202111271326毒蛇的抗毒血清施打方式

底下內容是毒物科毛主任寫的. 
抗蛇毒血清局部注射這題目好像很多人都有興趣, 說明如下:

1. 血清局部注射到底有沒有效這個問題, 必須先知道何謂"有效"; 目前國外的研究, 多半針對蝮蛇科的成員, 評估其不同途徑注射血清之療效; 而蝮蛇科蛇毒主要是血循性毒, 必須中和 "血中" 的毒素達到治療效果, 而局部注射抗蛇毒血清吸收效果緩慢, 對預後改善相當有限, 因此不建議使用局部注射治療這類毒蛇咬傷;
2. 接下來何謂"局部": 一般來說我們口語的"局部", 可能指 im (肌注), 絕大部分的研究發現 im 後的血清血中濃度分佈, 遠慢於皮下注蛇蛇毒的吸收, 所以肌注效果差, 不建議取代靜脈注射;
3. 接下來局部若是指"皮下" (sc), 皮膚淋巴循環對分子量< 20000的物質吸收可能比較好(並非絕對), 而目前臺灣的Fab2 分子量約為10萬, 國外 Fab or IgG 分別為5萬或15萬, 所以預期皮下吸收很差;
4. 但是, 若我們的主要目的是針對局部毒性(尤其是皮膚毒性), 阻斷擴散, 是否仍可嘗試皮下/或肌肉注射? (這種研究非常少) 根據國外棕隱士蜘蛛(brown recluse, 咬傷後造成局部壞死) 的文章推估, 動物皮下注射小分子量抗體 (可能是Fab, 忘記了), 可減少壞死範圍 (但究係因皮下吸收到達患部, 或是僅借由單純的 diffusion 到達患部仍是不知);
5. 大家記得破傷風血清(whole IgG)的打法? 非常怪異的建議打在患部週圍肌肉, 推測應該是希望阻斷毒素的吸收, 那麼主要是局部毒性的 Naja atra 是否可以此方法處理呢? (尤其是 sc 給予) 目前沒有任何的研究; 個人認為如果能做成 Fab (甚至 ScFv), 那局部注射可能會有不錯的療效 (e.g., 減少壞死區域 --- 假設對 CTXs 很有效);
6. 總結, 局部注射到底有沒有效, 必須先定義清楚何謂有效, 國外的文章認為沒效, 是因為他們的蛇種主要是血液中的毒性, 而血清局部吸收絕對沒有靜脈注射優, 所以不建議局部注射, 而臺灣的蛇種與國外不同, 應仔細研究後再下定論;
是否可將抗毒血清的成分做成較小分子量的蛋白質呢(例如胜肽)
毛主任說, 分子量小, 代謝變快, 也有可能造成實際效果變差就是了

另外, 呂醫師提問:
狂犬病免疫球蛋白之給予(1)在傷口內先滴數滴狂犬病免疫球蛋白• 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,進針深度應超過傷口的深度。先進針至傷口基底部,邊注射藥液邊退針,並轉換方向於傷口邊緣注射(取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射),避免多次重複針刺進傷口• 請避免直接從傷口內進針,以免將病毒帶入深部組織• 避免狂犬病免疫球蛋白打進血管……不知為何它要局部為主而不用靜脈注射??肌肉注射破傷風免疫球蛋白(TIG)3,000~6,000單位(Unit),並取少量局部注射於傷口周圍。……一樣都是蛋白質成分的免疫抗體,用於中和病毒或毒素,有些是IV,有些用IM,狂犬病更是以local為主,不知是不是因為結構或分子量的差異?還是因為當初動物實驗剛好選擇這麼打?
毛主任回覆
可能跟破傷風血清有類似考量
tetanus and rabies immunoglobulin 應該都是來自人類, 假設都是IgG 分子量至少15萬, 純化程度影響是否能靜注, 但難道不能比照血液製品的輸注嗎?

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