202011210814慢性腎病追蹤頻率~全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善

慢性腎病 stage 1~ 3a 之間, 六個月追蹤一次
Stage 3b ~ ESRD 每三個月追蹤一次
吃 ACEI 需定期檢測血鉀

全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善 病醫療給付改善方案100年1月1日 開始實施
一、 參與本方案之醫事人員及醫事機構,須向本保險人之分區業務組提出申請,申請資格如下:(一)健保特約院所,內、外、婦產、兒、家醫、神經科專科醫師。除腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師,其他專科醫師需接受本局認可之慢性腎臟病照護訓練,上課時數至少 6 小時(4 小時上課+2 小時 e-learning 課程),並取得證明。
(二)參與本方案之院所與醫師,必須依照本方案內容之相關規定,提供初期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務。
(三)參與本方案之醫師,年度追蹤率小於 20%者(指前一年度已收案之個案中,於本年度完成追蹤者),經輔導未改善,自本保險人文到日之次月起,一年內不得再申報本方案之相關費用。

(三)收案條件:eGFR 45 以上
1. CKD stage 1:腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況 eGFR≧ 90 ml/min/1.73 m2 +UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者 UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患。
2. CKD stage 2:輕度慢性腎衰竭,併有蛋白尿、血尿等 eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 +UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者 UACR≧30 mg/gm) 之各種疾病病患。
3. CKD stage 3a:中度慢性腎衰竭,eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2 之各種疾病病患。

(五)結案條件:
1. 腎功能持續惡化,其 Urine protein/creatinine ratio (UPCR) ≧1000 mg/gm,或 eGFR<45 ml/min/1.73 m2,應建議轉診至「全民健康保險Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫」院所。(Stage 3b 或以上)
2. 腎功能改善恢復正常,連續追蹤 2 次腎功能及蛋白尿並未達慢性腎臟病標準。
3. 可歸因於病人者,如長期失聯( 180 ≧ 天)、拒絕再接受治療、死亡或病人未執行本方案管理照護超過 1 年者等。

(七)病患照護目標:血壓 130/80, A1C < 7.0%; LDL < 130; 戒菸
1. 必要指標:
(1)CKD 分期較新收案時改善(如 stage 2→stage 1);或
(2)eGFR 較新收案時改善(eGFR>新收案時),且下列良好指標至少需有 2 項指標由異常改善為正常。
2. 良好指標:
(1)血壓控制:<130/80 mmHg。
(2)糖尿病病患 HbA1c 控制:<7.0%
(3)低密度脂蛋白(LDL)控制:<130 mg/dl
(4)戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)

 

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