202010152028為何我說你的經驗未必是對的

(本來想盡量用白話一點的方式寫, 但寫著寫著突然沒信心讓一般民眾都能看懂.... 汗)

1. 我之前的經驗....
個人經驗不易客觀分析, 同樣狀況同樣處理, 甚至能得到完全相反的結果, 有時候這種結果你我未必能承受

2. 我朋友說......
首先, 我們假定你的朋友並不想害你, 再來, 他的經驗我相信是確實存在的, 但一個治療有沒有療效, 民眾往往相信現身說法, 而不相信客觀的科學分析. 很多人都認為自己是世界上獨一無二的, 自己的身體自己知道, 例如我之前感冒, 都買金皮油泡茶喝, 每次都很快就痊癒. 事實上, 80% 心肌梗塞患者, 在發病前(例如數天數周數月)通常沒有特殊症狀, 很多清醒的小中風的患者, 聽到自己中風, 常常會問: 怎麼會這樣, 你並不比醫師了解你自己的身體.

3. 我之前看書上這麼說......
即使是醫學的教科書, 裡面的看法見解與診斷治療, 也可能隨著研究越來越多而被推翻, 例如, 心肌梗塞患者, 應該給氧氣嗎, 事實上, 當你血氧濃度超過 94%, 給氧氣不但無效且可能有害. 其次, 很多醫療文章可能不是專業醫師寫的, 而且對於現在越分越細的專科醫師而言, 隔科也是如隔山, 何況是一般民眾. 如果你想看比較可靠的書, 我給你幾個建議
專科的醫學書籍, 大多數資料都是對的, 不過專科的醫學書籍, 醫師念起來也是很頭大, 一般民眾去念可能會更慘
醫學會網站資料, 如果學會有用心經營, 裡面的衛教文章通常是對的
醫學會製訂的指引, 雖然可能幾年改版一次, 至少還沒改版前, 現階段你知道的資訊跟多數醫師是相同的. 有少數醫師可能站在醫療最尖端, 不過尖端的畢竟是少數, 我們要求自己有多數醫師的水準就夠了
國際的醫療組織的建議, 有很多是高品質可信賴的. 
大型醫院的網站衛教內容, 通常是對的. 中小型的醫院, 有時候更新速率可能沒那麼快. 如果不是醫療人員, 可能無法鑑別好壞. 
審核嚴謹的醫學期刊, 通常是可以相信的, 且日後發現研究內容有問題, 還有可能將錯誤的論文下架, 例如我找登山醫學的資料, 第一個是找 NEJM 新英格蘭醫學期刊, 再來找 WMS 野外醫學會, 再來找 uptodate 網站, 根據它提供的參考資料去找原始論文. 

4. 新聞報導和電視上說...... 

這個就很麻煩了, 很多高學歷名嘴, 雖然不是真的醫療人員, 但也有跟醫療相關的背景, 也有一些醫師, 對於別的專科並不是那麼了解, 會提供一些錯誤資訊, 這些資訊有很多是以前醫師師徒相傳留下的經驗, 你要說這些經驗在學理上看起來沒道理, 但在治療病患時, 還是有病患會痊癒, 例如我遇過一個醫師, 所有腸胃炎病患他例行開立抗生素, 而且是開 amoxicillin 這種對細菌沒啥效果的抗生素, 可是他的病患還是痊癒了. 因為多數腸胃炎即使不去就醫, 通常會自然痊癒. 你說他治療病患的經驗是假的嗎? 所以現代的醫療才會越來越強調臨床試驗. 治療有沒有效果, 不是靠你一張嘴巴說出來就好, 拿出設計嚴謹的臨床研究數據說服其他醫師. 而且這個實驗結果, 別人如果用同樣條件也要得到相同結果, 這樣才有說服力. 

來看幾個故事

第一個故事, 半年前一個七十多歲女性到我門診, 她說右側軀幹長水泡, 我乍聽之下以為是小水泡, 例如帶狀皰疹之類的, 她把衣服掀起來, 我看了嚇一跳, 右側軀幹有一圈大水泡, 最大的大概5x5公分, 詢問之後才知道, 病患上個月罹患帶狀泡疹, 她聽朋友介紹, 自己去弄草藥來敷患處, 也不知道是病患皮膚敏感, 還是草藥具刺激性, 反正最後越敷越嚴重, 只好來門診找我
- 病患的朋友以前敷這種草藥有效啊
- 病患的朋友之前敷草藥也沒出現水泡啊
我相信, 病患的朋友是基於善心希望能幫到她, 而不是故意陷害, 這種好心辦壞事的情況, 生活周遭隨處可見. 因為一知半解, 根據自己經驗給朋友建議, 如果她朋友知道, 病患敷草藥之後會發生類似二度燒燙傷的情況, 病患朋友應該不會建議她這麼做. 
西醫對於疾病的診斷與治療, 在幾百年前也是跟巫術同一等級的, 但現代西醫, 是站在科學研究的基礎上不斷擴大對人體的認知

你要宣稱一種做法有療效, 就需要實驗, 做實驗需要有對照組 (或研究對象的疾病背景資料, 例如該地區每年心血管疾病新增案例), 對照組通常是用安慰劑, 如果你想證明你的治療方式優於過去的方式, 那麼實驗組就採用你的療法, 對照組則使用過去的療法, 兩組的基本背景要盡量一致, 例如性別, 種族, 年齡, 是否有慢性病, 疾病嚴重度, 是否有其他已知的疾病, 目前服用的藥物. 這些都需要盡量一致, 以免因患者特性不同而得到奇怪的結論. 

安慰劑效應最早的文獻是二次世界大戰期間,美軍麻醉醫師亨利.比傑,因為用來減輕士兵疼痛的嗎啡用完了,改為他們注射生理食鹽水,他驚訝地發現,超過三分之一士兵的反應就好像打了嗎啡一樣, 症狀得到改善

後來還有很多關於安慰劑的研究, 例如, 有一篇研究, 幫病患開假刀, 實際上沒被開刀的病患, 居然也覺得自己症狀改善了

此外, 還有開安慰劑給憂鬱症患者, 幾乎所有以這個對照方式進行的研究都顯示安慰劑對可改善病情。舉例:Kahn公布了一項有關抗抑鬱藥整合分析,發現服用安慰劑的群組中出現自殺或企圖自殺的情況下降了30%,而服用抗抑鬱劑的群組則下降40%。[3]但是,一般研究項目都沒有加設一個不接受任何治療的群組作對照,因此很難推算出安慰劑效應實際的影響程度。

主流的醫療體系評估一種診斷或治療方式是否有用, 需要以臨床試驗(clinical trial)研究報告為基礎, 研究的設計, 要盡量避免各種誤差, 例如取樣誤差, 研究人員主觀誤差, 病患主觀誤差等等. 要避免安慰劑效應, 證據等級最高的研究, 要隨機, 雙盲, 前瞻性, 隨機的目的, 是希望避免研究人員主觀分類, 造成實驗組與對照組的基本特質不一致, 影響結果的可靠性, 再來是單盲與雙盲, 單盲的做法是不讓患者知道自己現在接受的治療, 是屬於真的治療, 還是安慰劑, 一個治療方式是否有效, 必須優於安慰劑, 例如開假刀, 病患主觀認為自己受到治療, 所以自己的情況應該改善了, 剛剛當住院醫師的幾年, 常會遇到一些藥物類成癮的患者, 有些是長期疼痛, 有些是精神類藥物成癮, 一些疼痛患者並不是真的生病, 而是心理成癮性迫使患者尋求藥物, 如果懷疑病患不是真的疼痛, 而是成癮性的問題, 我會幫病患打生理食鹽水, 打完之後評估是否改善. (這種做法其實不對, 所以很多年不曾這樣做了)

有一些精神科患者, 服用藥物之後發生副作用(例如錐體外症候群: 說話大舌頭, 身體歪一邊無法恢復正常姿勢, 坐立難安), 掛急診尋求常打的解藥, 例如 Biperiden, 如果真的是藥物副作用, 打生理食鹽水應該無法減緩症狀, 但有些患者打完生理食鹽水馬上說 "我已經好了, 我要去結帳", 

還有一些慢性胰臟炎患者, 明明抽血和其他影像檢查都還好, 一開始我幫患者施打一般消炎止痛藥, 病患覺得沒改善吵著要打管制藥(例如 demerol 鹽酸配西汀), 如果懷疑是患者有 demerol 成癮, 我還是會給病患治療, 但給的藥物並不是患者要求的 demerol, 而是給病患注射另一種類嗎啡藥物 tramadol, 不過 tramadol 同樣有成癮性的問題就是了. 打完之後病患就不吵了...... (下次就不要想從我手裡獲得 demerol)

單盲是不讓病患知道自己接受哪種治療, 那雙盲呢? 雙盲是連醫師都不知道自己給病患的是安慰劑還是真正的實驗治療, 避免醫師知道患者正在接受治療, 主觀認為患者應該改善, 照護病患的時候特別對待, 結果病患也猜到自己得到的是實驗治療, 而產生安慰劑效應. 結果一個應該沒啥療效的治療, 卻做出有療效的結果. 

前瞻性研究的對面是回溯性研究, 回溯性的問題在於接受治療與沒有接受治療的患者, 基本特質可能差異很大, 例如比較嚴重的患者被列入實驗組, 而對照組多數是症狀比較不嚴重的, 所以不給予實驗治療, 結果可能有很多種, 例如實驗組死亡率增加, 住加護病房天數增加, 結果根本不是藥物沒效, 而是他們一開始病況太嚴重. 可是這些都已經是過去發生的, 很難做校正

下圖來自 實證文獻評讀與評讀工具


 

下圖來自 葡萄糖胺真相(4):療效無法確定  

科學證據強度

 

再來第二個故事說一下美國開國總統華盛頓. 在那個年代, 西醫跟巫術感覺上沒啥區別, 1799年12月12日,華盛頓頂風冒雪騎馬來到了他的家鄉維爾農山。第二天(十三日),他的咽喉開始有些嘶啞,感到疼痛。第三天(十四日)凌晨,他開始發燒,全身發抖,喘氣粗重,呼吸很困難。當時盛行一種放血療法, 華盛頓先是讓管家給他放血,醫生到他家之後又幫他放血。整個治療過程中,華盛頓總共放了四次共計 2000 cc,相當於他全身血液的三分之一至二分之一, 這種治療不但無效且明顯有害, 但當時的人都認為這是行之有效的療法, 生病第三天, 1799年12月14日晚上, 華盛頓過世.

如果放血真的沒效, 為何當時是一種流行的療法, 顯然還是有人經過放血之後疾病就痊癒了. 這個跟民眾去寺廟拜拜求香灰泡水喝好像沒啥區別, 如果要評估放血療法是否有效. 應該將病患隨機分兩組, 患者嚴重度和健康狀態或慢性病嚴重度要一致, 除了放血與不放血, 其他輔助治療都要一樣, 最好還能在一間沒有光線的房間, 用刀假裝劃開患者皮膚, 一邊用動物的血製造出放血的假像, 避免安慰劑效應. 

上面說到香灰, 多說一下, 如果香灰不含毒素, 吃了只要無害, 我也不反對病患吃香灰, 對於感冒腸胃炎一些小病, 反正病患最後都是自然痊癒, 有沒有就醫影響不大, 但對於一些比較嚴重, 有死亡或殘障疑慮的疾病, 以一些不能証實效果的治療作為主要甚至單一的療法, 這個我就無法苟同了. 


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