201503102130胃癌的防治

胃癌的防治

衛生福利部雙和醫院 一般外科 蘇彥豪醫師

                

前言及胃癌的流行病學

        胃腫瘤,包含良性胃腫瘤,如胃息肉、腺瘤或平滑肌瘤等,而惡性胃腫瘤中最常見的就是胃腺癌,即一般大家認知的胃癌。其他惡性腫瘤還包括胃淋巴瘤,胃惡性肉瘤或胃腸道間質細胞瘤等。雖然胃癌的發生率在過去75年來以下降許多,但根據世界衛生組織估計,目前胃癌仍是全世界排名第四位最常見的癌症,而且其死亡率為所有癌症死亡率排名的第二名。根據2006年的全球統計中顯示將近有950,000個胃癌病例發生,且大約有近700,000位病人死於胃癌或其引發的併發症。目前日本,韓國,中國,智利及東歐國家仍然是胃癌的高發生率國家,但台灣近來飲食習慣逐漸西化,民國101年的十大癌症死因,在男女分布中死亡率已降到第五名,而大腸癌死亡率則上升到第三名,另外在社經地位較低的族群中,胃癌發生率也偏高,可見胃癌與生活飲食習慣的影響息息相關。

        目前台灣胃癌發生率,每10萬人口約有8.52人至9.68人,每年約有2500人死於胃癌,其每10萬人口的死亡率為11.4%。根據國健局統計,民國98年新診斷之男性胃癌患者為2404人、女性1444 人,比民國97年之男性 2303人、女性1375 人,共增加了270人。且民國98年男性發生率為女性發生率的1.7倍,統計可見胃癌好發生在男性族群,而根據作者服務醫院之癌症中心登錄資料,在民國99101年收錄的胃癌個案中,男性人數為99人,佔了60.7%,而女性人數為64人,佔了39.3%,男性比女性比為1.55:1,其發生率也是男性較高。

        雖然日本胃癌發生率高,但多為早期胃癌,五年存活率高達9成,總體日本胃癌病人的五年存活率為6成。而國健局民國99年癌症登記資料顯示,台灣胃癌診斷時多已第四期即末期居多,共993人,佔新診斷胃癌人數29.9%,其次是第三期,共850人,佔了25.6%,再來是第一期,共734人,佔了22.15%。其代表意義顯示台灣胃癌的早期診斷率低,造成的結果是胃癌病患的五年存活率低於5成以下。

 

胃癌成因

        胃癌的形成並無單一因子造成,根據研究指出,胃癌的形成應該是多重因子相互影響造成,以多重步驟發生的疾病。而所謂多重因子包含了飲食、遺傳、免疫、幽門螺旋桿菌和其他不明的因子共同造成胃癌。流行病學的統計研究也發現飲食的習慣與其內容跟胃癌的發生有相當大的關係。例如日本與韓國的飲食習慣,多以煙燻、燒烤、鹽漬物或醬菜等食物,所以日本與韓國胃癌的發生率較鄰近各國高出許多,而日本與韓國早年就大力推廣胃鏡篩檢,這也造成日本與韓國早期胃癌的診斷率增加。而上述的食物中則是因為多含有硝酸鹽成分,當人體攝入後會被腸內菌轉換成亞硝酸鹽,根據研究,亞硝酸鹽為致癌物,當長期食用這些含高濃度的硝酸鹽食物,就會容易導致胃癌的發生。

       另外長期抽菸、喝酒也與胃癌的發生有關係。而在另一方面,常食用新鮮蔬果,牛奶和富含維他命C的食物則相對較少發生胃癌。另外值得關切的是,現在已有許多研究都已經證實,幽門螺旋桿菌感染,會造成急性或慢性胃炎,而經過數十年的影響後,正常胃黏膜的腺體會逐漸消失或被小腸型的上皮細胞所取代,即產生所謂的組織變形(metaplasia),於是造成了萎縮性胃炎(atrophic gastritis),若再加上各種致癌因子的影響,就可能導致胃癌的產生。此外胃部的增生性腺瘤、惡性貧血、家族性結腸息肉症候群及遺傳性非息肉型結腸直腸癌也與胃癌的發生有密切關聯。而過去曾經接受胃部手術,或是胃腸繞道手術,也可能在幾十年後發生所謂殘胃癌,主要和胃切除部位血液循環差,酸鹼度異常,容易產生邊緣性潰瘍,以及產生亞硝酸鹽的細菌增加有關,因此此類病人更應該定期接受胃鏡篩檢。

 

胃癌的分類與臨床病理表現

        胃癌來源大部分為胃腺癌,而其癌細胞在顯微鏡下還可細分為腸型(intestinal type)及瀰漫型(diffuse type)兩種。腸型的胃癌在胃鏡底下常表現為潰瘍病灶,較常分布在胃部的胃竇及胃小彎處,通常發生在年紀稍長,平均年齡為65歲的病人身上,通常會發生癌前病灶,例如久未癒合之胃潰瘍,癌變時間較長,且男性多於女性。另一種瀰漫型胃癌通常發生在約30歲至40歲上下的族群,男女比例大約相同,其病灶分布較無固定,整個胃部都可以產生,包含胃賁門部(cardia),其癌細胞侵犯力強,常侵犯整層胃壁,造成胃黏膜胃皺摺消失,胃壁失去彈性,俗稱皮革胃(linitus plastica),死亡率高,預後極差。

        而根據癌細胞的侵犯深度,胃癌還可分為早期胃癌及進行性胃癌,主要以癌細胞侵犯的深度來區分,與淋巴結是否有轉移無關。早期胃癌指的是,癌細胞侵犯深度不超過黏膜下層,而如果癌細胞侵犯超過黏膜下層達到肌肉層的話就歸類為進行性胃癌。在胃鏡檢查下,早期胃癌還可以分為type I,病灶為明顯高出周圍正常黏膜,或呈現息肉狀外觀,type IIa(淺表性隆起型elevated type)type IIb(淺表平坦型flat type)type IIc(淺表凹陷型 depressed type)type III(凹陷型 excavated type)。有時病灶依主次不同,會同時有不同的表現,如IIa+IIc,或IIc+III。而進行性胃癌,則以Borrmann分類為國際上最常採用之進行性胃癌的分類法。Type I是指病灶向胃腔內生長,外觀為息肉狀或蕈傘狀。Type II是指病灶表面有明顯的潰瘍,病隆起成堤防狀。Type III是指病灶的潰瘍邊緣呈坡狀隆起,潰瘍底部向深層及周圍做浸潤性的分布,使病灶的界線不清楚。Type IV是指病灶向胃壁內瀰漫性浸潤生長,胃內無明顯腫瘤突起,沒有潰瘍形成,表面黏膜可以完整或淺潰瘍型糜爛,胃壁變硬,黏膜皺摺消失,即上述所稱的皮革胃(linitus plastica)。最近幾年又將全部的早期胃癌分類為Borrmann type 0,而不能歸入上述四型的通通稱為Borrmann type V

 

胃癌的症狀

       早期胃癌通常沒有明顯的症狀,當已發生症狀時,常已進展到無法完全治癒的進行性胃癌。而體重下降或持續性的腹痛則是最常出現的臨床症狀。另外體重下降經常伴隨有食慾減低、噁心、腹痛、容易有飽足感甚至出現吞嚥困難的症狀。腹痛的表現通常位於上腹部,但界線不清楚,若疾病進展快速,則腹痛深度或頻率會加深加劇。若腫瘤出現在近端的胃部則較會有吞嚥困難的症狀出現。若有出現其他的早期警告信號,例如上腹部飽脹不適、鈍痛或疼痛規律發生改變、胃酸逆流、脹氣、食慾減退、噁心、胃部灼熱、解黑便等,最好立即接受胃鏡檢查。另外若多年前因胃患良性疾病,如胃潰瘍穿孔、良性胃腫瘤而曾接受過胃部分切除,近期又發生消化不良、上腹疼痛、噁心、嘔吐、解黑便或體重下降者,也須特別防範胃癌發生,應盡速接受胃鏡檢查。雖然有上述症狀並不代表一定是胃癌造成,但當症狀無法獲得緩解時,就應該接受進一步詳細的檢查。

 

胃癌的診斷

        胃癌的治療,首重在早期診斷。而定期的胃鏡篩檢就可以提供良好的診斷,尤其對於長期有消化不良,胃食道逆流,長期不明原因腹脹,吞嚥困難,或者是久難癒合的消化性潰瘍的患者可以藉由胃鏡及切片檢查(若有疑似病灶,則至少拿六塊以上,且分布在潰瘍周圍),以達到早期鑑別診斷為良性消化功能失常,或是胃部產生癌化病灶所造成的相關病症。上消化道X光攝影檢查和胃鏡均是胃癌診斷的利器,但X光鋇劑攝影比胃鏡較能看到整個胃內部的結構,對於病灶的位置、範圍或是黏膜下腫瘤較容易判斷,典型的胃癌X光表現為腫塊、黏膜表現不規則、胃壁擴展性變差或是胃皺摺變大等。

         雖然胃癌病人的預後主要靠手術最後的病理分期決定,但目前的影像技術進步,可以藉由胃鏡檢查,內視鏡超音波或電腦斷層檢查,判斷腫瘤侵犯程度,或是否有淋巴結及遠端器官轉移,以提供治療前的臨床分期,這對臨床醫師在決定治療計畫上有相當重要的助益。

       電腦斷層主要是請病人空腹8小時候,讓胃內食物排空,檢查前再服用800cc左右的水讓胃部漲大,配合顯影劑的注射,可以更清楚的判斷癌病灶的位置、侵犯深度、淋巴結或遠端器官轉移的可能性,而檢查的部位更應包含整個腹腔及骨盆腔。

       核磁共振的檢查雖然沒有電腦斷層有輻射劑量暴露的危險,但因檢查時間過長,影像容易受呼吸動作的影響而模糊,故電腦斷層的檢查目前仍是術前臨床分期的優先選擇。而對於臨床表現有骨骼疼痛,懷疑有骨頭轉移的病人,則可以安排骨骼掃描,以偵測是否有胃癌發生骨骼轉移的可能。

       另外對於胃癌術後的病人若臨床上懷疑有遠端或局部復發,但其他影像檢查無法鑑別診斷時,可以安排正子攝影,但目前並不建議術前以正子攝影作為第一線的診斷工具。

 

胃癌的治療

        胃癌的治療,包括手術,化學治療,以及放射治療。根據目前的研究,若病患的生理狀況許可,以外科手術進行標準的根除性胃癌切除手術(radical gastrectomy with D2 lymph node dissection)仍為胃癌治療的首選辦法,而且這是唯一根治的機會。若是病患為原位癌或是早期病變,且臨床上無淋巴結轉移的證據時,可以採用內視鏡黏膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)或者內視鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)。但若病灶以侵犯超過黏膜下層(submucosa),則不適用內視鏡切除。

       胃癌切除手術範圍,主要根據術前及術中的腫瘤發生位置、腫瘤大小以及肉眼觀察型態,以達到切斷的斷端無癌細胞殘留為目的。若是腫瘤位置位於胃部近端或中段以上,或者是瀰漫性胃癌的病灶,則採用全胃切除,並配合食道空腸吻合及空腸空腸吻合術(Roux-en Y reconstruction),來作腸道重建。而腫瘤位置若是位於遠端或中段以下,則通常採用部份胃切除,配合胃十二指腸或胃空腸吻合術來作重建。盡量保持腸道的暢通,讓病人術後保有良好的進食能力。另外針對胃癌侵犯範圍過大,或遠端轉移已無法達到根除性的目的,仍應儘可採取姑息性手術(palliative surgery),以緩解病患的臨床症狀、減少併發症或減少主要腫瘤量,以利後續的輔助性化療及電療等療程。而若胃癌合併出血,作姑息性手術也可以防止病人因出血性休克死亡。

        但是若術前檢查已發現多處癌病灶腹腔轉移,肝臟轉移或其他遠端器官轉移者,但無胃出口阻塞或出血者,則不建議姑息手術,而以全身化學治療及放射線治療為主。而對於無法進食的胃癌病人,可以考慮作胃造廔口或小腸造廔口,以提供足夠的腸道營養。

        目前除了早期胃癌因為復發機會低之外,所以可以不用接受輔助性化學治療。但對於進行性胃癌或者病患一開始就已是轉移性胃癌等病人,化學治療還是主要的治療方式。而化學治療常是作為術後輔助性化學治療為主,因為即使病人在接受根治性的胃癌切除手術,仍約有40~50%的病人會出現癌症復發,甚至轉移的機會。因此術後輔助性化學治療,主要是希望能夠去除臨床上無法發現的微量轉移癌細胞,以減少復發,提高病人的術後存活率。另外化學治療應該在手術能夠做到完整的淋巴結擴清術(D2 lymph node dissection),並摘取15顆以上,才能夠達到最好的治療效果。若術後病理報告發現胃斷端離病灶太近,甚至肉眼無法判斷,而有殘留癌細胞,以及局部淋巴結轉移者,術後也建議接受輔助性放射線治療,以避免局部復發。

 

胃癌的防治

        由於胃癌的致病因素屬於多因子所造成的,目前仍未有單一的危險因子,所以防治胃癌的形成,即要避免接觸造成胃癌的多項危險因子。例如應避免過度食用煙燻或醃漬之食品,含有硝化物的食物也應該少食用。另外吸菸會使胃癌的危險性增加1.53倍,所以也要戒菸。而過去研究指出食用井水、地下水之區域,胃癌之機率較高,可能與地下水含硝酸鹽、 亞硝酸鹽及幽門螺旋桿菌之濃度較高有關。另外患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、腸化生、惡性貧血、或先前接受過胃部外科手術的病患,則應該定期接受胃鏡檢查,因為上述疾病都有造成胃部早期癌變的危險。而對於大於1公分以上的胃息肉,因為其中10~20%會有惡性變化,所以應該接受胃鏡切除治療,並定期追蹤是否有其他息肉出現。根據調查,台灣外食族多,恐有5成以上的族群可能有幽門螺旋桿菌感染。若胃鏡檢查或碳十三幽門螺旋桿菌吹氣檢測,確認有幽門螺旋桿菌感染的情形,則應該接受一星期三合一的抗幽門螺旋桿菌抗生素治療,避免幽門螺旋桿菌造成慢性胃炎,胃黏膜萎縮合併腸化生,進而產生早期癌病變,最終造成胃癌。

        所以胃癌的預防重點在飲食方面,避免醃漬食品、戒煙,多吃新鮮蔬菜和水果。改變飲食習慣和方式,最好按時進食,進食定量,避免暴飲暴食。而對患有胃炎、胃潰瘍、胃息肉、惡性貧血者應給予積極治療,並定期複診檢查,對於不完全癒合的胃潰瘍應該做胃鏡活體切片檢查,進行病理診斷,以便早期發現癌前病變。而對於不幸診斷出胃癌的病患,則應該勸其理智冷靜的接受專業醫師的建議,早期接受治療,以期提高罹癌的存活率,切勿恐癌或聽信偏方,而延誤正確的治療。

 

參考文獻

1. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice.

Chapter 49: Stomach

2. 國家衛生研究院胃癌臨床診療指引

3.財團法人台灣癌症基金會網站

4.行政院衛生福利部,國民健康署網站

5.衛生福利部雙和醫院癌症登錄中心

6.台大內科住院醫師醫療手冊

 

沒有上一則|日誌首頁|沒有下一則
回應
    沒有新回應!
關鍵字

1.肝膽腸胃外科手術

2.各式微創腹腔鏡手術,如膽囊切除、總膽管結石、消化性潰瘍穿孔 修補、腹股溝疝氣、 急性闌尾炎、胃腸道及胰臟腫瘤切除手術

3.各式微創腹腔鏡減重手術(胃腸繞道手術、胃袖狀切除手術、胃束帶置放手術)

4.胃內水球置放(BIB)

5.腎臟移植

學歷 台大醫學院醫學系

經歷 台大醫院外科部住院醫師2003~2006

台大醫院一般外科總醫師2006~2008

桃園敏盛醫院一般外科及亞太內視鏡減重中心主治醫師2008/7/1~2010/3/30

衛生福利部 雙和醫院 外科部一般外科主治醫師2010/4/1~

衛生福利部 雙和醫院 代謝及體重管理中心主任2017/03/06~

台大醫院外科部兼任主治醫師2009/7/1~

中華民國外科專科醫師 

台灣消化系外科專科醫師

台灣內視鏡外科專科醫師

台灣外傷醫學會專科醫師

台灣肥胖醫學會會員

台灣代謝及減重外科醫學會專科醫師

台大醫院腎臟移植訓練醫師

日本東京大學附設醫院肝膽胰及移植外科研究員