201204190000異 位 性 骨 化(HETEROTOPIC OSSIFICATION)



             異            

                                      
Table of contents
則                                                   
    流
        病
          臨
                  診
                       治 療             
                            預
 
 
在住院復健病房,異位性骨化( heterotopic ossification . HO )經常被忽略及誤診。
定義︰在一般不會發生骨頭形成的軟組織內有新骨性物質產生。
1.
骨頭為骨小樑( trabecular),通常在關節外及關節囊外,它可能出現在肌腱、
   肌肉間的結締組織、骨膜組織、或肌肉周邊其他的結構。
2.
骨頭能造成明顯的關節活動度喪失,若未能早期診斷並適當治療或預防,
   可能會發生顯著的功能性缺失。
西元1692年由Guy Patin在兒童身上發現,並將其命名為進行性骨化性肌炎
   ( myositis ossificans progressiva)
西元1918 DejerineCeillier在第一次世界大戰中受槍傷而脊髓損傷的士兵
   下肢也發現有異位性骨化。
 
 
A.關節周圍軟組織的骨化最常見於﹕脊髓損傷、外傷性腦傷、燒傷、一般傷、
    全關節置換手術,偶爾見於兒童節肢病患。
 
B.即使每種情形有不同的發生率,相關的危險因子及同時併發的疾病都是相
   似的,其在特定關節周圍組織的恒定無法解釋地被破壞,且急性/慢性的骨
   行成開始發生。
 
C. 特定的情形
   1. 脊髓損傷 : ( SCI )
      a.發生率:15~40%.有嚴重功能缺失者:8~12%
      b.常見於:Hip joint > Knee joint
      c.若為完全性 SCI,次發於外傷而且是四肢癱瘓發生率增高。
      d.一般在損傷節數以下,無論是軟癱或是痉攣,不正常且明顯張力不
        正常側會較惡化。
      e.Onset time:最早可在受傷後18天,最晚可在受傷後1年發生。
         尖峰發生時間在受傷後8~12周。
   2.外傷性腦傷 : ( TBI )
     a.發生率:10~20%
     b.常見於: Hip joint > Elbow > Shoulder
     c.發生率和神經學傷害的嚴重度及程度,還有遺留的缺損有關,尤其是出
        現受影響肢體張力增加,骨折關節手術固定不動及長期的昏迷
       ( >2 weeks)
     e.尖峰發生時間 : 在受傷 4~12星期左右
    
   3.燒傷 : ( Bruns )
     a.發生率 : 0.1~35%
     b.最常見於 : Elbow > Shoulder > Hip joint
     c.最常發生在全層厚度燒傷(第三級),燒傷範圍>20%的全身面積,固
        定不動,在影响區域有重覆性的小外傷 / 壓力,及長期有開放性傷
        口。
     d.發生骨化的部位和燒傷部位不一定相同。
     e.Onset time : 一般在燒傷後 8~12 週發生。
   
    4.外傷 / 手術 :
     a.發生率:一般骨折15~20%.                       髖臼骨折30~50%.
                    開放性復位內固定(ORIF)30~50%.       肘關節脫臼3%
     b.常見於:全關節置換,直接性肌肉外傷,後脊柱融合,強迫性伸展,
                    有腦病變患者接受器官移植(在長時間使用腕部綁帶後),及兒童
                    截肢(節肢骨遠端)
    5.節肢 :
     a.發現於長骨截肢會有痛點,發熱及發紅。
     b.最常影響:肱骨、腓骨、脛骨、及股骨。
    6其他:
       腦炎腦膜炎破傷風脊髓炎 腫瘤HELLP症候群 [ 容 (Hemolysis)
       肝酵素上升(Elevated Liver Enzymes) 低血小板量(Low Platelet Count) ]
       、中風小兒麻痺脊髓癆、多發硬化及硬膜膿瘍
 
   
 
A.目前仍不明確 : 可能肇因於因神經性損傷、外傷、燒傷、手術、感染及出現
    誘發因子(骨成形蛋白、前列腺素)而形成的恒定破壞。
B.恆定的破壞,導致 非循環性多功能性間質細胞 形成軟骨母細胞及骨母細胞
   ,之後在允許骨生成的區域產生骨質 (肌肉和筋膜,健康的關節周圍軟組織
   受傷的骨膜和軟組織 )
C.一些研究人員相信,過當的關節操作手法所造成局部血腫的形成,其為可能
    開始骨化的區域。
D.其他報告的可能因素,包括;
    Male > Female Age↑。
2.    有同時併發的疾病 : 痙攣、褥瘡、骨折、手術前髖關節動作減少,在受影響
    關節有大骨刺形成,及有軟組織鬆弛的病史。
    基因;等位基因 HLA  B18  B27
 
     
 
A.徵象和症狀 :
    1.早期的特點 : 病患會發燒,患部紅腫熱痛並且有往周圍組織蔓延的現
                              象,關節活動度喪失,甚至是關節硬化。
    2.急性期之後 : ( 7~10 ) 發炎徵象消退,且局部水腫變的更堅硬,
                              之後會觸摸到硬塊形成,並更進一步限制ROM
    3.在後期階段 : ( 數日到數週之後 ),次發於靜脈壓迫的水腫可能在受
                             傷處遠端發現,且受影響的肢體,之前已有痙攣可能增加。
 
B.相關的併發症:
    1.  關節動作的嚴重受限或關節無法活動。
    2.  在受影響區域附近的壓力性潰瘍。
    3.  神經血管壓迫 / 周邊神經夾陷。
    4.  受影響之關節空間變窄。
    5.  深層靜脈形成血栓。
    6.  痙攣。
 
          
A. 鑑別診斷 : (局部發紅˙ 腫脹˙ 發熱˙ 疼痛 )
    1. 血小板減少症        2. 複雜性局部疼痛症候群
    3. 蜂窩性組織炎        4. 壓瘡
    5. 骨髓炎                   6. 局部外傷有關節充血或骨折
    7. 敗血性關節炎
 
B.排除緊急的因素 :
    1. 在大部分病例,超音波可以排除
    2. 必須做關節抽取以排除敗血性關節炎。
    3. 臨床檢查、全血計數、紅血球沉澱速率、血液/組織培養,和核子及放射
        影像檢查,皆可幫助排除或確定大部分具急性、威脅性的診斷。
 
C. 放射影像 :
     1.在受傷部位出現模糊像殼狀的外觀,看起來像在平面底片上癒合
        骨折的未 成熟之癒合組織。
     2.一般HO在受傷後 2個月才可確定,但放射影像在 3星期即可能偵測
        到;也可能在出現臨床症狀 7~10天,顯現出傷害的影像。
     3.益處: 對於HO的定位和分級傷害、檢查對治療的反應、持續性評
         HO的成熟情況。       
     4.檢測時合併血清鹼性磷酸量及身體檢查。
  
D. 三相骨掃描 : ( 99m - 甲基二磷酸 )
      1.第一相及第二相(表示充血及血液匯集)對偵測早期 HO最敏感。
      2.在受傷 2~4 星期,敏感度 90%
      3.可比 X ray 3星期發現。
      4.可持續用以評估 HO 的成熟度; HO 成熟時,其攝取會降低或達
         到水平。
E. 斷層掃描(CT)/核磁共振造影(MRI)
      1.外科醫師主要用於: 手術前- HO的定位 ; 切除前-了解 HO和肌肉、神經
         和血管的關係
      2.對於軟組織的區辨: MRI優於 CT scan
 
F. 實驗室評估
 1. 血清鹼性磷酸:
    a. 通常當活性增加時開始評估,但和受傷的嚴重層度無關。
    b. 通常在3週後上升,並保持高於正常值5個月。
        ( 正常值: 64 ~ 238 U/L )
    c. 所出現的結果比放射影像先,並用來診斷及評估HO的活性,進展
        到成熟的程度,及對治療的反應。
    d. 在出現骨折及肝病時也可能上升。
 2.血清鈣質:
    a. 正常值: 2.1~2.55 mmol/L
    b. 通常在傷後第一個星期低於正常值,而在傷後第3週時恢復正常。
 
          
 
A.非類固醇抗發炎藥物: ( NSAIDS )
  1.目的: 抑制前列腺素調節的發炎反應及間質細胞分化為造骨細胞。
  2. : 消炎痛、 阿斯匹靈Ibuprofennaproxen
     a.消炎痛 : 每天三次口服 25 mg,一般使用至少 4 ~ 6 weeks
                     ( disodium etidronate )
     b.Ibiprofen : 300 ~ 400 mg,口服3/ 天。
     c.阿斯匹靈 : 650 mg,口服3/ 天。
B.二磷酸鹽 : ( Dlphosphonates )
  1.目的: 抑制氫酸鈣結晶生長。
  2.disodium etidronate: 20mg/kg/day 使用 2 weeks10mg/kg/day 使用10 weeks
     or 20mg/kg/day 使用 6 moonthsy ,在 TBISCI truma THR Hip ORIF
     提供治療/ 預防。
 
C.放射治療:
   目的: 1. 藉由在快速製造細胞上改變 DNA 以防止細胞增生。
             2.在高危險群患者接受 THR Hip ORIF、及其它複雜性關節手術後
                48 ~ 72 小時內,合併使用 NSAIDS來預防。
             3.偶爾也使用在SCI患者來預防。
 
D.Physical Therapy:
   1. 以受傷組織最大保護期方式處理:
      a. 固定方式-功能性位置。
      b. 降低發炎疼痛 Crytherapy TENS
      c.Joint Mobilization Techniques - Oscillation grade 1.2
                                                            Sustained gread 2
   2.禁忌 : Ultrasound Short-way Stretch
 
E.手術切除 :
   1. 通常切除都延遲到骨傷害成熟才進行。
   2. 成熟與否由連續X光骨頭掃描(缺少進度/活性) ,血清鹼性磷酸(回復到
       正常範圍)來決定 ; 通常會發生在外傷後6個月SCI 1年,TBI 12~18
       個月。
 
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