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若懷疑自己有失眠情形

請依過去四星期睡眠狀況自我評估

感謝安斯泰來公司授權

失眠症自我評量表
請根據過去四星期的睡眠狀況勾選適當的描述	從未	很少	偶爾	經常	總是
1.我有入睡困難的情形。
2.我需要超過一個小時以上才能睡著。
3.我夜間會醒來三次以上。
4.我夜間醒來，常要花很長的時間才能入睡(30分鐘以上)
5.我早上會太早醒來。
6.我擔心不能睡好。
7.我會喝酒幫助入睡。
8.我躺床時，腿部會有不安寧或是抽動的感覺。
9.我早上會起不來。
10.我醒來時仍然感覺疲倦。
11.我的睡眠無法讓我感到精神飽滿甦醒。
12.雖然我躺床的時間夠長，卻未得到足夠的睡眠。
13.睡眠讓我在白天覺得疲乏。
本量表由台灣安斯泰來製藥股份有限公司授權使用

【注意】如果你在上述問題中有兩個以上的答案是「經常」或「總是」

可能便有睡眠障礙之情形，請尋求專業醫師的協助

台中市上石路2號2樓

台中新光三越對面歐美整形外科過去一點點

電話: 04-27003342, 04-24513342

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04-27003342 ,04-24513342

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若你懷疑有憂鬱症症狀｜憂鬱症前兆
請先利用憂鬱與身體症狀評估量表(憂鬱症狀分量表)
自我評估

情緒與身體症狀評估表(憂鬱症狀分量表)

請評估您最近一星期(7天)下列症狀嚴重的程度

「沒有」代表沒有這個症狀

「輕微」代表症狀造成輕微的不舒服或困擾

「中度」代表症狀造成明顯的不舒服或困擾

「嚴重」代表症狀造成非常明顯的不舒服或困擾

★請在「沒有」、「輕微」、「中度」、「嚴重」中勾選一個能代表症狀嚴重的程度。

項目

沒有

輕微

中度

嚴重

頭痛

對日常活動或娛樂失去興趣

胸悶或胸口緊緊的

失眠

肌肉緊繃

容易動怒

背痛

無法感到快樂或感受快樂的程度減少

頭暈

情緒低落或容易哭泣

胸痛

自責或有罪惡感

頸部或肩膀酸痛

對異性失去興趣或失去性慾

呼吸急促或呼吸困難

緊張或神經質

一半以上的全身肌肉酸痛

無法集中注意力去思考

心悸或心跳加速

希望自己死去或有自殺的念頭

疲累或失去體力

食慾減退或食慾不振

分數：沒有(0)，輕微(1)，中度(2)，嚴重(3)		分數
憂鬱症狀分量表(Depression Subscale; DS)	偶數題加第21題
憂鬱症狀分量表(Depression Subscale; DS)測驗結果：