201305280934中風治療失治的徵兆

 


作為病人、家屬甚至是醫務人員都喜愛聽到病人治療成功,病情得到改善,而不願見到病情惡化,甚至失治。中風在中西醫學都屬於危急重症,雖然在中、西醫學對診治中風都有專門的辦法,但不是每一個臨床中風個案都可成功治療。環顧筆者多年治療中風的經驗,當然有成功例子,但是亦有失敗例子,站在一般人的角度,當然愛聽這些成功例子到底是怎麼治療,但筆者更喜愛點出治療失敗的例子,分析當中的原因,同時亦強調中風病的中、西醫治療到底是門科學,不可能一定成功而完全沒有失敗。當然,如果失敗的原因是因為醫生或醫師診治上的過失,那是要被批評的,不過如果是因為病情太深、病人狀態太差而可見其預後不良,身為醫務人員,在與患者一方溝通好後盡力救治,是仍然有機會無法治療的,這是醫患雙方都需要面對的實況。

首先,對於治療成功與失敗的定義,病人能否康復是很重要的判斷指標,為醫者總不能說出「手術成功,但病人死亡」的話吧。不過實際上如果病人狀態太差,在經盡力的中西醫學搶救後未有理想進展,病勢加深到最終失治,也是有機會發生的。在中醫典籍中,有些情況在書上形容為難治或不治。但是目前醫學進步,有些個案也並非不能治療,但這裡就充份說出任何治療都是有限制而不是萬能。從中醫角度,有時中風病人的表現已預示其病情難以治療,甚至有機會惡化不治。

當中風病人出現下列狀況,表示病勢危重,需要及時留意並處理:

一、水谷不進

中風病人的胃口和飲食狀況可反映脾胃運化的功能,亦反映胃氣的強弱。中醫認為脾為後天之本,我們日常也必須依靠飲食來維持生命,如果不能進食,意味化源不足,勢必影響全身功能。在古時,不能食的意思是無法用口進食,到今時今日,吞嚥困難的患者可以插胃喉鼻飼,就算完全無法進食,都可以靜脈滴注營養液,所謂水谷不進,是指用口主動進食或鼻飼後出現連續嘔吐,嘔吐物為未消化食物、藥物等,或出現嚴重的惡心、反胃、口吐涎沫。當鼻飼時如果在餵食時發現回抽未消化食物,不算此類。進食後食物完全無法被消化和吸收,反映脾胃功能甚差,胃氣衰敗,而且更有氣逆而嘔吐拒食,預後不良。嘔吐也會增加患者患上吸入性肺炎的風險。

處理方法:中醫強調有胃氣則生,無胃氣則亡,當患者出現食入則嘔,切勿過量給予患者食物,提供食物要清淡易消化,溫暖的小米粥有養胃氣功效,進補不可過急,否則會加重脾胃負擔使病況惡化。適合溫胃的食物可選小米、生薑、砂仁等,切忌給予像肉湯等難消化食物,欲速則不達。至於藥療可用香砂六君子湯、理中丸、附子理中丸一類,熱敷或按揉中上腹部亦有一定功效。

二、真臟脈見

真臟脈是特殊的脈象,意味著臟腑衰敗,病情轉差。真臟脈的特點是無胃、無神、無根,又稱敗脈、絕脈、死脈。無胃之脈象是指無沖和之意,應指堅搏,如脈來弦急如循刀刃,或脈動短小堅搏,或急速堅硬如彈石。無根之脈是指脈型虛大或微弱不應,浮散不堪。無神之脈是脈率無序、脈型散亂的脈象。時至現在心電監測常用在重症病人身上,因此如患者出現心電傳導阻滯、心率不齊、房顫、室顫、心動過速或過緩都可被及時發現,但陽氣浮散、臟腑衰敗的脈象仍然要臨床醫師仔細診察。

處理方法:中醫師必須及時發現病人出現如此脈象並意識到病人進入危險狀態,及時針對臟腑的狀態進行藥物或針灸處理,治則多從補益入手,同時密切觀察病人身體情況。

三、脈證相反

中醫依靠望聞問切四診辨證,在正常情況下病人的症狀表現、主觀感覺、客觀檢查得到的結果,病人的舌象和脈象都是互相關連而且可被歸納出病機的。但有時病人的表現和脈證卻恰恰相反,像是一個面色蒼白,體倦乏力的人診到洪大的脈象,或一個高熱、煩躁的人診到沉微欲絕的脈象,都不是好現象。中醫有陰陽格拒的現象,意思是病去到嚴重階段,陰陽在身體表裡對立展示,此時不能單以症狀或脈象辨證,必要時甚至要「捨證從脈」或「捨脈從證」。

處理方法:當出現脈證相反的時候,絕對不能只憑症狀或病人所說的感覺就下治療判斷,一個身體羸弱的病人可以表現為實熱,如果只按症狀而用寒涼清熱的藥物,便會加重正虛,甚至令病人失治。正確的做法是一定要由中醫師參照病人的全盤病況判斷,不可妄自測度病情而錯誤判斷,及時開展治療和中醫急救處理亦十分重要。

四、由閉轉脫

中風中臟腑的病人,有閉證和脫證的分型,如果病人屬於閉證,但突然轉為脫證,是病情轉壞的訊號。閉證和脫證是以臨床上病人的表現歸納劃分,閉證者是邪實,常見高熱、神昏、暴躁、譫語、牙關緊閉、痰多、肌肉強直、舌紅、苔黃、脈數,為痰、熱、瘀等熾盛;脫證是正虛,常見有少氣懶言、倦怠、大汗淋漓、口開、呼吸抬肩、肌肉軟癱、舌淡、脈細弱無力。由閉轉脫表示正氣不勝邪氣,正氣暴脫,即將衰敗。

處理方法:中風閉證和脫證的治療是完全相反,一旦病人突然由閉轉脫,一定要完全停止病人治療閉證時的治療方案,馬上把握時間大補元氣,氣虛者要益氣固脫,方用獨參湯,陽虛要及時回陽救逆,方用參附湯或四逆湯,陰脫者用生脈散益氣養陰,以挽救即將耗竭之元氣。絕對不能用清熱或寒涼的藥物,即使患者有可能出現高熱,肢體厥冷者宜保暖或結合艾灸神厥、關元、氣海穴扶陽。

當中風患者出現以上代表病情惡化的徵兆,都應該要及時由專業的中醫師處理,防止病勢進一步加深,甚至危害生命。特別要強調由於目前中醫在醫院裡沒有查房和當值的制度,此時更講究醫患雙方面的溝通,由於進入危重狀態的中風個案病人通常會失去意識和表達能力,如家人發現病人情況有異,特別是出現上述不尋常情況,應該及時與中醫師(如有)溝通,務求及時處理。

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