201101131201蘭嶼鄉年度台電回饋金『急難救助』申請表

蘭嶼鄉公所網路行銷系統 

蘭嶼好行申請書

申請日期:    年    月    日

申請項目

□蘭嶼住宿      □蘭嶼吃喝

申請帳號

帳號:         4~15碼英、數字組合,大小寫不限,且不含特殊字元。

密碼:         6~15碼英、數字組合,且不含特殊字元。

申請人姓名



蓋章


出生日期

 年  月  日

身份證字號


申請人地址

台東縣蘭嶼鄉         村     鄰     號

聯絡電話


Email


店家資訊概述

店家名稱:                        

店家電話:                       

店家地址: 台東縣蘭嶼鄉         村     鄰     號

審 查 意 見

□符合申請辦法規定。

□因                       ,不符規定,擬不予開通帳號。

收件:          承辦人:             審  核:        日期:

 

327758.webhop.net/lanyu/images/蘭嶼好行申請書.doc

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