蘭嶼人民團體資料庫

申請項目

□蘭嶼住宿      □蘭嶼吃喝

申請帳號

帳號：　　　　　　　　　4~15碼英、數字組合，大小寫不限，且不含特殊字元。

密碼：　　　　　　　　　6~15碼英、數字組合，且不含特殊字元。

申請人姓名

蓋章

出生日期

 年  月  日

身份證字號

申請人地址

台東縣蘭嶼鄉         村     鄰     號

聯絡電話

Email

店家資訊概述

店家名稱:                        

店家電話:                       

店家地址: 台東縣蘭嶼鄉         村     鄰     號

審 查 意 見

□符合申請辦法規定。

□因                       ，不符規定，擬不予開通帳號。