201107050922肺部長水泡,小心不治療可能會送命-談肺部囊腫

案例

早上帶完學生討論課程,開了一台門診小手術後來到門診,可能是接近年底了病人相當多,今天可能又會超過中午才能將病患看完。不過,能夠為病患做好服務,一直是我心中相當開心的事情。

在一陣忙碌之後,我伸了一下懶腰,喝一口茶接著看下一位病人。門打開是一位媽媽帶著她十幾歲大的孩子前來看診,媽媽看來表情有點緊張,手上抱著一疊片子。這年頭資訊科技發展已相當進步,光碟已取代傳統洗片的方式,故這種景象已經很不容易見到。我抽出片子端詳,彷彿又回憶起過去的點點滴滴….

在孩子的胸部X光上,右側下方發現一大片空洞區域,裡面積有一些液體。我抽出病人的電腦斷層比對,一面聆聽媽媽述說小孩的症狀,常感冒咳嗽以及發燒,每次發作都會吐出許多濃痰。我綜合了病人的資料與症狀,認為這是先天性肺囊腫,由於囊腫已造成附近肺部病變,加上體積很大,已壓迫到胸腔內器官,故勸說病人應及早接受外科切除手術。

病人手術當天我先使用胸腔鏡進行肺臟沾連的剝離。由於囊腫相當大無法用太小的傷口處理,只好將傷口稍微擴大為傳統傷口的 1/3,由於囊腫已因重覆感染發炎的相當厲害且沾連及右邊所有的三個肺葉,為了保留肺葉而沿囊腫剝離,好像在切豆腐一般隨時會出血或漏氣。花了許多工夫終於順利完成手術。而小朋友術後恢復異常的迅速,一星期後出院生龍活虎彷彿沒開過刀一般。從小孩肺部切下的組織經病理化驗後得知囊腫經重覆感染後,內襯上皮已呈現不等程度的病變,還好有及時處理否則根據文獻及過去經驗,不但肺部未來有持續化膿感染的危機,甚至會產生惡性腫瘤 (癌症) 病變。

病情解析:

. 肺部囊腫的成因與分類:肺部囊腫屬於支氣管 (bronchogenic) 囊腫的一種。 支氣管囊腫是胚胎期肺部及支氣管發育產生異常所導致,它除了可長在肺部外,還可以長在縱膈腔甚至胸部以外的地方,例如頸部或腹部。 長在頸部者常見的位置包括靠近胸骨窩正中部位或是喉氣管交界處,常會誤以為是甲狀腺腫瘤。長在肺部的囊腫常見的位置在下葉,但其他部位發生的機率亦不低。

. 肺部囊腫的病理變化,常見的症狀與表徵:肺囊腫多半會與支氣管相通, 故其內襯上皮正常情況下也屬於支氣管上皮,屬於良性病變。但當囊腫經長期發炎感染等合併症後,上皮會變性甚至產生癌症,故切不可掉以輕心。除了癌症的顧慮外,肺部囊腫十分容易產生感染,有時會擴展成肺炎,破裂造成膿氣胸,嚴重者會因此送命。這種肺囊腫與一般感染性肺疾很難區分,沒有經驗的醫師很可能會誤診,病人因視囊腫的大小與發炎程度會有不同等級的發炎或壓迫症狀。

. 肺部囊腫什麼情況下要外科切除:一般建議肺部囊腫最好能作切除。原因就如以上所述會發炎感染破裂或敗血症,也可能產生癌病變。而囊腫長大造成的壓迫也會造成生命的威脅. 過去認為症狀輕微者可以保守治療,而現今胸腔鏡微創手術的發展以使得小囊腫的摘除可在極小的創口範圍內迅速完成。而針對大囊腫的治療,一般建議需做到肺部的切除。但筆者的經驗及文獻的報告,正如本文中的案例之一,由於囊腫橫跨整個肺臟,切除肺所做的犧牲太大故可使用肺保留之囊腫切除術。不過這種手術的操作需要極為細心的剝離,稍有不慎即會造成肺部破裂漏氣或是大出血 (像本病人的囊腫離肺動脈很近) 的合併症。

. 結語:肺囊腫雖為先天性病變,但其行為卻會因為後天環境對身體產生很大的影響 (包括生命威脅)。雖然是良性病變,卻有變成惡性的可能。由於胸腔鏡微創手術的進步,對於此類病變應有防微杜漸的觀念及早處理。而尋找具有胸腔鏡微創手術經驗的醫師也是十分重要,以免冤枉多劃了好幾公分的傷口,疼痛又不美觀。

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