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天津:多形式醫聯體,分級診療落地

??? 天津目前已形成“5個醫學中心、9個區域醫療中心、9個專科診療中心”的醫療服務體系規劃,實現瞭醫聯體全覆蓋,極大優化瞭醫療資源供給側結構,為建立分級診療制度、深化醫藥衛生體制改革打下堅實基礎。

《環球》雜志記者/趙卓

2017年6月7日,艷陽高照,傢住天津市北辰區大張莊鎮仁和營村的張廣金大爺樂呵呵地來到大張莊鎮社區衛生服務中心取藥。很難想象,就在一年之前,78歲的張廣金老人曾突發心梗,昏倒在路邊,呼吸停止,心臟停跳,失去所有生命體征……

那是2016年6月27日下午4點30分左右,接孩子放學的張大爺突然昏倒在辰風小學的門口,由於正值放學時分,人頭攢動交通不便,大張莊鎮社區衛生服務中心門診黃江朝主任聽到門診大廳的呼救聲,立即拿起急救箱與值班護士直奔現場。

這是一場生命與時間的較量。在中國,心血管病死亡率占居民疾病死亡構成率的40%以上,也就是說每5例死亡中就有2例死於心血管病。僅僅2015年中國居民死於急性心梗的人數就有85萬人,相當於每37秒就有1人死於急性心梗。不僅在中國,全世界范圍心梗都是發病率第一、死亡率第一的疾病。

張大爺正是因心肌梗死而發生瞭心臟驟停,需要在“黃金4分鐘”內實施心肺復蘇,才能保證大腦及其他重要器官不發生損傷。跑到現場的黃江朝主任立即展開急救:建立靜脈通道,徒手心肺復蘇,聯系上級醫院……20分鐘後,終於從生死邊緣救回張大爺。

雖然張大爺已經恢復瞭生命體征,但仍然沒有脫離危險。心肌梗死需要第一時間進行心血管介入治療,打通堵塞的血管,恢復心肌的血液供應。如果心梗時間超過6小時再介入治療,90%以上的心肌就壞死瞭,不僅死亡率大大提升,而且就算救治成功,患者也會因為大面積的心肌壞死而發生心功能不全、心力衰竭等並發癥,喪失勞動能力,生存質量大為降低。

而社區衛生服務中心並不具備心臟手術條件,幸運的是,2015年大張莊鎮社區衛生服務中心就成為首個加盟天津市胸科醫院胸痛中心醫聯體的成員單位,接到轉診申請後,胸痛中心立刻為張大爺開啟瞭綠色通道,第一時間為其進行瞭心臟支架手術,很快,張大爺就被順利治愈出院瞭。

天津市胸科醫院胸痛中心醫聯體的建設與發展,也是天津全面推動醫聯體和分級診療建設的縮影。目前,天津已經形成瞭“5個醫學中心、8個區域醫療中心、9個專科醫療中心”的醫療服務體系規劃,並以此為基礎,遵循政府主導、雙向選擇、自願結合的原則,實現瞭醫聯體全覆蓋,極大地優化瞭醫療資源供給側結構,為建立分級診療制度、深化醫藥衛生體制改革打下堅實基礎。

胸科醫聯體:爭分奪秒搶救患者

所謂分級診療,就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,逐步實現從全科到專業化的醫療過程,其內涵包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。簡單地說,分級診療就是要形成“首診在社區,大病進醫院,康復回社區”的理想就醫格局。

建立分級診療制度,是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措,是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。因此,分級診療被視為新醫改攻堅階段的重頭戲和有效降低醫療費用、緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。而作為分級診療制度重要抓手之一的“醫聯體”建設變得越來越重要。

天津市胸科醫院胸痛中心急診科副主任李春潔告訴《環球》雜志記者,在國傢正式提出建立分級診療制度之前,胸科醫院就開始醫聯體這方面的嘗試瞭,這也和心臟疾病的發病特點有關。

“我們醫院主要收治心肌梗死、肺栓塞、夾層動脈瘤等高危胸痛患者,高危胸痛的救治有個特點:技術是基礎,但和技術同等重要的是時間。以前醫院都更關註技術,關註手術做得多好,卻沒有關註流程和時間性,這就導致瞭近年來我們心臟手術技術飛速發展,但我國心血管疾病的死亡率卻沒有下降。”李春潔對《環球》雜志記者表示。

為瞭規范流程,提高救治的效果,一方面,天津胸科醫院依托2014年底成立的胸痛中心,與基層醫療衛生機構和社區衛生服務中心簽訂合作協議,提供設備、專傢團隊和胸痛中心診療流程。通過多層次、廣覆蓋的精準支援,提升瞭基層醫療機構和醫務人員對胸痛的認識,增強對患者的緊急處置能力,並初步建立瞭轉診制度。

此外,胸科醫院還建立瞭遠程心電實時傳輸系統,在遠程心電中心,《環球》雜志記者看到,整面的屏幕墻上,實時顯示著就診患者的24小時動態心電圖以及血壓、呼吸率、心率等報告,其中既有胸痛中心的患者,也有醫聯體內基層醫院的患者。

在患者發生心律失常時,患者終端首先報警並采集異常心電圖片段傳輸至傢庭醫生管理終端或社區醫生終端,基層醫生可在上級專傢指導下第一時間進行處置幹預,通過互聯網遠程心電實時傳輸系統還可直接實現靜態心電圖的遠程會診,並出具胸科醫院的心電診斷報告,實現大醫院與社區、鄉鎮、農村的無縫對接。

目前,天津市通過中國胸痛中心認證的醫療機構已達25傢,數量和密度均位居全國第一,城市居民5公裡內就可以到達一傢胸痛中心,每個涉農區基本做到全覆蓋。

另一方面,胸痛中心與“120”合作,輻射院前醫療急救,“原本患者要先到醫院,在心內科做診斷和處理,現在我們在急救車上放置瞭雙抗、抗凝等藥物,患者在急救車上就能得到診斷和初步的治療,如果患者同意手術,到醫院直接進導管室開通血管,進行溶栓或者安放支架,極大地節約瞭搶救時間。”李春潔介紹說。

心臟疾病的治療就是要爭分奪秒,胸痛醫聯體的建設讓心臟疾病患者得到更及時更高水平的專業救治。一方面,患者入院至球囊擴張時間(Door To Balloon,簡稱D2B)由2013年的125分鐘降至2016年的77分鐘,大幅改善患者預後。天津市急性心肌梗死死亡率於2014年在全國率先出現拐點,連續3年下降。

另一方面,2015年胸痛中心收治急性心肌梗死患者約400人次,急性心肌梗死患者死亡率約為10%,經過胸痛醫聯體的建設,2016年收治急性心肌梗死患者1094人次,救治死亡率4.8%,一年降幅達50%。

不僅如此,通過強基層,患者術後能夠回到基層醫院進行治療。“張廣金大爺就在我們這兒進行康復治療,並定期取藥,目前情況良好。”大張莊鎮社區衛生服務中心主任曹立春告訴《環球》雜志記者。

建立多種專病特色醫聯體

天津將胸痛中心建設作為專科聯盟的突破口,構建瞭胸痛中心和基層醫療衛生機構的協作機制從而實現急慢分治。此後,天津市兒童醫院、中心婦產科醫院、醫大代謝病醫院以及泰達心血管病醫院分別與基層建立瞭兒科、婦產科、代謝病、新生兒先心病的專病醫聯體。

“天津有九傢專科醫療中心,全部是三級甲等醫院,而且歷史悠久,深受天津百姓的信賴,通過專科醫聯體的建設,既能充分發揮專科醫院的學術帶頭作用,又能做到優質資源的輻射和下沉。”天津市衛生計生委主任王建國告訴《環球》雜志記者。

天津市兒童醫院與10個區的12傢區級醫療機構建立兒科醫聯體,市兒童醫院派出兒科專傢到各成員單位坐診、查房、教學等,同時為各成員單位接診的兒童意外傷害和危重癥患兒提供綠色通道,減少患兒中轉和就診等候時間;居民可在成員單位預約到兒童醫院相關專科的門診專傢號,結合醫學檢驗互認和醫學影像共用,緩解瞭患兒到兒童醫院就診掛號難、排隊等候時間長和重復檢查化驗的問題。

醫大代謝病醫院和部分社區衛生服務中心聯合組建代謝病醫聯體,在醫聯體內,建立糖尿病門診特定病種鑒定和預約轉診的綠色通道,簽約患者可在社區獲得簽約醫生診療和三級專科醫院專傢會診服務,延長給藥周期,突破醫保限額確保即時結算,切實方便慢病患者就醫。

泰達國際心血管醫院與天津危重新生兒搶救中心所在的8傢醫療機構和第五中心醫院建立新生兒先心病醫療聯合體,提高新生兒先心病的診出率,降低先心病篩查的漏檢率,為患兒提供最佳的手術治療和護理方案,逐步實現患兒的統一管理,達到早診斷、早建檔、跟蹤治療的目標。

專科醫聯體的建設,不僅使遠離市區的服務對象受益,而且使基層醫療機構的影響力得到顯著提升,同時人民群眾的就醫感受得到很大改善,滿意度顯著提升。

推動分級診療真正落地

除瞭專科醫聯體,天津綜合性醫院醫聯體工作也在穩步推進。在城市中心區,市屬醫院與基層社區衛生中心聯合,農業區區級醫院與鄉鎮衛生院聯合,推動大醫院優質醫療下沉社區,目前全部16個區均已完成區域醫聯體建設。

和平區醫聯體由和平區政府與總醫院、中醫一附院簽署戰略合作框架協議並建立。在醫聯體內部制定醫聯體實施方案、醫聯體診療服務流程、醫師管理辦法、績效考核方案、醫療糾紛處置辦法、中初級專業技術人員輪訓辦法、醫學檢驗中心管理規定、醫學影像會診流程、經濟管理辦法等9項制度,建立責任分擔和利益共享機制,充分調動成員單位積極性。同時完善和改進基層醫務人員的績效考核激勵機制,使醫聯體形成可持續性的良性循環。

河西區建立醫聯體信息交互平臺,以河西區政府信息中心為中心節點,三級醫院和區社區衛生服務中心通過專網接入區政府信息中心,並與區衛生計生委聯網;實現三級醫院-河西區醫聯體信息交互平臺-社區衛生服務中心之間的網絡互聯。

河北區衛生計生委整合全區醫療衛生資源,借助千兆光纖衛生專網,上聯區內二三級醫院,下聯社區衛生服務中心和社區衛生服務站建立區域醫聯體。依托區域醫聯體建立會診中心,重點開展專傢視頻會診和診間預約,引導患者基層首診。同時,組建副高級以上專傢庫,發揮大醫院專傢會診、質控、指導作用。其他各區根據自身區域醫療特點分別建立不同形式的區域醫聯體。

同時,天津開展醫學檢驗共享,部分檢查項目直接在基層醫療衛生機構提取樣本由專業物流配送到上級醫院集中檢驗,居民在基層醫療衛生機構即可查收檢驗結果;依托醫學影像中心,上級醫院專傢對基層檢查報告進行質控,疑難病例可直接傳輸至上級醫院進行診斷,對於需要到大醫院進行的CT、核磁等影像檢查,居民通過傢庭醫生進行預約,檢查後,影像報告可傳回社區自助打印。

大張莊鎮社區衛生服務中心,既是天津市胸科醫院胸痛中心醫聯體的成員單位,患者的心電圖可以實時顯示在胸痛中心的電子屏幕上,又是天津市北辰醫院和天津市北辰中醫醫院醫聯體成員,DR檢驗結果可直接上傳到北辰醫院和北辰中醫醫院,由這兩傢三甲醫院出具檢驗報告和診療建議。

醫聯體內上級醫院定期指派醫生到基層坐診,居民在基層醫聯體門診可享受到上級醫院醫師的服務;居民可在基層預約上級醫院專傢號、預約掛號、大型設備檢查和床位資源,經傢庭醫生轉診優先就診檢查和住院;基層醫療衛生機構與上級醫院進行藥品對接,傢庭醫生可為簽約居民開具長期處方。

通過組建區域醫聯體和專科醫聯體,促進優質醫療資源下沉,醫療資源整合共享,基層醫院的技術、管理、服務水平都得以大幅度提高,為實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療秩序奠定基礎。以試點三區為例,今年1-5月份三區共上轉患者2851次,下轉患者3278次。

“未來,我們將探索建立醫聯體長效管理機制,形成科學、有效的醫聯體模式;制定醫聯體建設實施意見,明確醫聯體建設目標、標準,明確具體聯合方式和協作內容,完善管理和考核制度,促進優質醫療資源有效下沉基層;充分發揮醫聯體內二級以上公立醫院學術引領帶頭作用,提升基層服務水平,使基層具備居民健康守門人的能力,在醫聯體內,集中建設醫學檢驗、病理診斷、醫學影像、消毒供應中心,實現同質化服務,提高居民獲得感。”王建國告訴記者。

探索“防治結合”新模式

除瞭構建多種形式的醫聯體,天津電梯保養項目在重大疾病防控和慢性病綜合防治工作方面,也走在全國前列。

天津是全國較早開展流感、腹瀉、肝炎、百日咳等多種傳染病社區監測的省市,傳染病疫情信息網絡直報系統電梯保養推薦已經覆蓋全市450餘傢一級以上醫療機構,建立瞭15個國傢級艾滋病監測哨點、124傢艾滋病篩查實驗室和確證實驗室,17傢市級結核病監測點醫院,建立21傢流感網絡監測點醫院和7傢國傢級流感網絡監測實驗室,形成瞭一個“橫向到邊,縱向到底”的疫情監測和報告網絡。

通過重大傳染病的防控,天津艾滋病、結核病、病毒性乙型肝炎三種重大傳染病發病均居全國最低行列。另外,天津免疫規劃疫苗接種率始終保持在95%以上,在全國率先全面完成第二類疫苗集中采購管理體系建設。

天津將疾病防治工作前移,還率先建立瞭覆蓋全人群的全死因和慢性病監測體系,報告粗死亡率連年超過650/10萬,始終處於全國領先地位。大腸癌篩查、適齡兒童窩溝封閉預防齲齒、腦卒中篩查等重大公共衛生項目工作取得顯著成效,特別是大腸癌篩查項目,以3年為台中貨梯維修一周期,為全市40至74歲人群免費開展大腸癌篩查,累計受益人群近364萬,檢出高危人群18.8萬,完成5.7萬人全結腸鏡檢查,成功將2萬人攔在癌前。

多年來,通過“防治結合”,2016年天津市人均預期壽命81.84歲,達到發達國傢平均水平。
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