201112011230肝癌的治療方法

一般來說,肝細胞癌(俗稱肝癌)若能切除效果最佳。根據台大醫院針對小型肝癌開刀後存活率做的統計發現,在5公分以下的小型肝癌,5年以上存活率為55%。但如果腫瘤太大、數目太多,因為需切除的肝臟範圍太大,而且肝癌患者大多有肝硬化,手術後容易引發肝衰竭,此時就要考慮用栓塞或其他療法。

延遲發現肝癌 不到2成可手術

肝臟沒有神經,等到肝癌出現症狀時,大多已是晚期。根據統計,晚期的肝癌能夠開刀的比例只有不到20%,甚至也有20%的病例發現肝癌時已出現腹水、黃疸,以至於無法接受積極治療,只能接受保守的症狀療法,以減輕身體的病痛。換言之,只有大約60%的病患,可以接受手術以外的其他積極的局部治療。

和一般癌症不同的是,肝癌對於化療的反應不佳,因此醫界發展出其他的治療方式,包括栓塞治療、酒精注射、無線射頻(RFA)治療(簡稱射頻治療)、放射線治療等,其中最常用的治療就是栓塞治療,這項治療又稱為「肝動脈血管栓塞術」,大約在西元1970年代開始發展,對於肝癌有相當顯著的療效。


不開刀 可改做栓塞治療

不適合開刀者,在癌細胞仍未轉移、腫瘤較小、病情許可的情況下,醫師會優先建議病患先接受酒精注射或較新的射頻治療,若不適合,就必須考慮進行栓塞治療。

肝癌患者可接受栓塞治療的條件必須符合肝門靜脈通暢、病情分類屬於肝功能較佳的Child氏分類A與B級,即患者肝功能、黃疸、白蛋白等各項指數都不能太差,病患也不能有嚴重的凝血問題。栓塞治療標的的腫瘤大小以不超過5公分效果最佳。

阻斷肝動脈 餓死癌細胞

栓塞治療的原理很簡單,就是設法塞住供應肝癌細胞營養的血管,餓死癌細胞。肝臟有很特殊的供血系統,其所需要的營養主要由肝動脈與肝門靜脈兩大血流供應,其中肝動脈所佔了20%,肝門靜脈約佔80%。特別的是,肝癌腫瘤的血流供應,通常都只來自肝動脈,而非肝門靜脈,因此只要有效阻斷肝動脈的血流,就能讓癌細胞因「斷糧」而萎縮壞死。

醫師在為病人做栓塞治療時,會先將導管由鼠蹊部送進股動脈,進行血管攝影,然後進入腹主動脈,然後將導管送到肝內的動脈分支,儘可能接近腫瘤,再經由導管,將抗癌藥物(通常用Adriamycin)與油性顯影劑Lipiodol混合後注射到血管內,接著再將可以堵塞血管的Gelfoam止血棉(Gelfoam經人工剪碎成碎末,大小約1公釐,浸泡於顯影液後使用)經導管送到肝癌的血管內,讓「小巷」與「大馬路」先後堵死,確保動脈血流被完全阻斷,癌細胞無法獲得養份供應,就會逐漸壞死,1次治療時間大約1個小時。

在栓塞治療上,只要藥劑能深入腫瘤,都能發揮不錯療效,也因此這項治療的技術與經驗很重要,若能儘量將導管送到越接近腫瘤的動脈分支,栓塞的效果越好,成功率越高。但如果肝癌發現較晚,腫瘤已經長出其他畸形的新生血管,且此血管形狀彎曲細小,則導管可能「不得其門而入」,此時就無法施行栓塞治療,必須採用其他的療法。

栓塞次數 視病情而異

需要栓塞幾次?視個人病情而異。如果肝臟的左、右葉都有腫瘤,有時必須分開多次治療。治療後休養一段時間,等肝功能恢復後,再進行另外一邊的治療,若兩葉同時做栓塞,因為受影響的肝臟面積較大,引發肝衰竭的風險較高。

栓塞的治療前評估相當重要。栓塞後對肝功能多少會有暫時性影響,因此如果病患本身因嚴重肝硬化、肝炎控制不佳導致肝功能太差,治療後出現併發症的危險性就大幅提高。

術後追蹤 嚴防併發症

近年來由於血管攝影技術與醫療器械的進步,栓塞療法的安全性大幅提高,如果治療前經過審慎評估,事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低,只有極少數的個案會出現肝衰竭,可說是相當安全的一項治療。

栓塞引發的細菌感染,細菌可能是體內原有的細菌,也可能是手術過程中器械受到污染,嚴重時會引發肝膿瘍。有些病患是因為本來就已有膽管炎,細菌會沿著膽管進入肝內,因為動脈被塞住而逐漸壞死的腫瘤組織,便成了滋養細菌的溫床,細菌在此繁殖引發膿瘍,症狀包括腹部不適、發冷、發熱。

此時可使用抗生素治療,或用穿刺將膿汁引流出來,肝膿瘍發生率很低,唯一旦發現就必須謹慎處理,因為嚴重時會引發危險的敗血症。

此外,如果肝癌已侵入門靜脈者也比較不適合栓塞,主要是擔心病患如果靜脈血流已經受阻,此時如果又將動脈塞住,血流不足下,肝臟恐怕會負荷不了,會因正常組織缺血壞死,而引發肝衰竭,危及生命。

栓塞後 仍需持續追蹤

理論上,只要導管能夠伸入到營養肝腫瘤的血管內,栓塞或多或少都會有效果,但療效可能會有不同,一般若導管越近腫瘤,栓塞的效果越好。通常只做1次栓塞,腫瘤很難完全壞死,因此治療後一定要密切追蹤檢查,必要時再做第2次栓塞,以防殘餘的腫瘤又復發。

至於多久會復發?結果往往因人而異,很難一概而論。所謂的「復發」,有時是栓塞沒有完全殺死腫瘤,有時卻是周圍殘存的癌細胞還相當細微,隨著時間又慢慢變大了,形成新的腫瘤。

相對來說,外科手術是切除較大範圍的肝臟,然後等肝臟再生,雖然病患所受的痛苦、風險與併發症較高,不過因為整個連根拔起,周圍看不見的腫瘤也可被一併清除,所以若手術成功,肝癌復發的機率比較低。

不過,如果以單顆的小型肝癌來說,栓塞治療後的5年存活率可達50%,基本上跟用外科手術切除的不相上下,兩者的存活率相當,不過如果腫瘤越大、越多顆,栓塞治療後將來再發的機會也越高,唯即使再復發,只要依醫師指示定期追蹤,儘量早期發現,大部分還是可以再做栓塞,將腫瘤有效控制。


【Q&A】

Q栓塞會痛嗎?痛多久?
A大多數病患在治療完成後2到3天之內,會有些微的腹部或胸部疼痛現象,或是出現噁心、嘔吐等併發症,是正常現象。這些症狀大約持續1星期左右,如果1周後症狀依舊持續,就得注意是否有其他問題。

Q栓塞會傷害正常肝組織嗎?
A雖然做完血管栓塞後,肝動脈血管會被堵死,不過只會衝擊到腫瘤細胞的生存,至於其他正常的肝臟細胞則可以直接依賴肝門靜脈的血流供應而存活,雖然突然失去動脈血流奧援,少數肝細胞不免會受到暫時性的損傷,肝功能指數可能會暫時性上升,不過很快就會復原,肝臟通常可以繼續正常運作。

Q栓塞治療能否根治肝癌?
A因為供應腫瘤的血管通常不只一條,栓塞治療往往只能將腫瘤的一部分或大部分消除,很難使整個腫瘤完全壞死,只有少數的病例,栓塞後腫瘤會完全壞死。一般而言,腫瘤越小,經過栓塞治療後,完全壞死的機會越大。因此,栓塞治療通常要做個幾次,且腫瘤越大,要做的次數也越多。

Q如果肝癌經評估不能手術,栓塞也無法再做,還有其他方法可以治療嗎?
A手術及栓塞都不適合的患者,有些是因為腫瘤又多又大,這種情形只能考慮用藥物治療;如果是腫瘤很少、體積又小,可以考慮以無線射頻治療,將腫瘤燒死。此外,如果條件符合單一腫瘤小於5公分,或腫瘤數目少於3個,每個小於3公分),則也可考慮做肝臟移植。

●栓塞治療 過來人的話


先做栓塞 續做酒精注射
鄭*全(60歲)

6年前因車禍接受電腦斷層檢查,意外發現肝臟有2顆腫瘤,手術成功切除腫瘤後,又陸續復發了幾次,前後共動了3次手術、1次栓塞及2次酒精治療。

從我這幾次的治療經驗來看,栓塞治療是痛苦最少的一種,術後1周內除了有些疲倦乏力外,沒有其他不適;但我那次栓塞沒有成功消滅腫瘤,之後又再補做酒精注射,腫瘤才消失不見。


4度栓塞 抗癌不覺痛苦
楊*耀(88歲)

我在14年前接受公保體檢時,發現肝臟有1顆2公分大的腫瘤,馬上接受醫師建議做栓塞治療,結果腫瘤很快消失了。一直追蹤到10年後,肝癌再度復發,而在民國94年時再次接受栓塞;隔年又因復發做了2次栓塞,現在肝臟裡還有1顆新生的小腫瘤,但因長的位置不適合做栓塞,目前持續追蹤中。

4次的栓塞經驗一點也不痛苦,唯一出現的問題是第2次做完時,大腿內側的傷口用沙包加壓卻沒壓好,形成一大片瘀血,還好幾天後就消褪了。


及早栓塞 減少病人不適
洪*(57歲)

我因為有B型肝炎,定期接受追蹤檢查,而幸運地在民國92年及早發現肝臟內2公分大的腫瘤。第1次栓塞時胸部很痛,治療後連吃3顆止痛藥才稍稍緩解,接著發燒2天、嘔吐了1次,胃口也很不好,一直到5天後才改善。

隔3年後,又在定期檢查中發現肝臟冒出1公分大的腫瘤,再次接受栓塞治療;3個月後複檢,發現腫瘤縮小至不到1公分,於是再做栓塞。而這2次的栓塞就不像第1次有胸痛的感覺,術後除了胃口還是不好外,幾乎沒有什麼不適。以個人經驗來看,似乎腫瘤愈小時即早做治療,痛苦愈少。

 

諮詢∕曾旭明(台大醫院影像醫學部主治醫師、台大醫學院放射科副教授)
   梁嘉德(台大醫院內科部主治醫師)
撰稿∕王昶閔

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