200608171854兒童癲癇症護理

壹﹑前    

貳﹑文獻查證

一﹑癲癇之定義﹑病因﹑診斷﹑分類

(一)定        

    (二)病        

    (三)診        

    (四)分        

二﹑癲癇之治療與護理

    (一)藥        

    (二)手         

    (三)生    

參﹑預後

肆﹑探討

伍﹑參考資料

 

壹﹑前    

一、癲癇總被視為〔異象〕

二、癲癇患者心理上產生自卑與恐懼

三、癲癇患者應該如何來了解自己與治療自己

四、如何在每一次的發作時與發作後、減少意外的發生

 

貳﹑文     

一﹑癲癇之定義﹑病因﹑診斷﹑分類

(一)定    義:

      癲癇是腦神經細胞活動不穩定、過度放電所導致的臨床現象。正常細胞的放電是每秒鐘不超過200次的放電,而癲癇細胞活動性比較高,每秒放電超過200次,甚至高到900或更多次的放電,這種過度放電的情形會影響到與它相聯繫的細胞,造成神經細胞更大範圍的放電,這種擴大放電的情形就會導致臨床癲癇發作的情形。

       導致腦神經細胞過度放電的原因很多,其中最常見的是腦部受傷,包括生產時不順利,在成長過程中的腦部受傷、腦膜炎、腦炎等,有的是腦血管畸形、腦瘤、腦膿瘍、腦中風等。

 

(二)病    因:

1.腦部病變:產傷、缺氧、出生前胎兒感染、腦膜炎、蜘蛛膜下腔出血、顱內出血、腦創傷、腦腫瘤。

2.生化改變、低血糖、低血鈣、腦部營養缺失。

3.創傷後反應、頭部外傷、腦部感染。

4.自發性、無法找出致病因者,歸為此類。

 

(三)診     斷:

1.收集詳細的病史並評估發作的型態及誘因

2.完整的神經學檢查

3.放射學方面的檢查

4.腦波圖的評估

5.實驗室檢查

6.腰椎檢查

 

(四)分    類:

1.全身性發作:

       (1)無張力性發作:

       (2)全身性強直陣攣性發作(大發作):

       (3)失神性發作(小發作):

       (4)肌肉陣攣性發作:

2.局部性發作:

       (1)複雜性部分發作(精神運動性發作):

       (2)單純局部癲癇(局部性運動或局部性感覺發作):

 

二、癲癇之治療與護理

(一)藥物

癲癇類型

首選藥物

 

 

全身性強直性陣戀型抽搐

癲能停

Dilantin

錠劑100mg/1#

針劑100mg/vial

 

魯米納

Luminal

錠劑30mg/1#

針劑100mg/瓶

癲通

Tegretal

 

帝拔癲

Depakine

失神性發作

帝拔癲Depakin

肌抽躍性發作

利福全Rivotril

局部癲癇

癲能停

Dilantin

癲通

Tegretal

嬰兒點頭厥戀

賢上促質激素

針劑1ml/100國際單位

類固醇

Prednisolone

錠劑5mg/1#

 

(二)

各類抗癲癇藥特有的副作用分類表

Luminal魯米納

好動、注意力不集中、易興奮

Dilantin癲能停

齒齦增生、皮膚多毛、粉刺增多

Tegretal癲通

皮膚紅疹、白血球數目降底

Depakine帝拔癲

肝功能不良、血小板數目降底、食慾增加、

體重上升

Rivotril利福全

嗜睡、口水增多

   過敏反應:皮膚紅疹或水泡,伴隨骨隨的造血功能不良(白血球數量過低,再生不良性貧血)

   藥物過量:嗜睡,步態不穩,噁心,嘔吐

 

(三)用藥須知

1.     長期規律的服藥。

2.     空腹服用:於餐前或餐後一小時。

3.     以免影響抗抽搐藥物吸收的穩定度,兩種不同種類藥物勿同時使用。

4.     服藥後30分鐘內嘔吐,需補足藥量。

5.     感冒、生理期或有其他不適時,不能自行停藥。

6.     若忘了吃藥,在下次服藥前必須補足上一次用量,具兩次服藥間隔至    

少6小時以上。若是一天服用三次藥物,則兩次服藥間隔至少4小時以上。

 

(四)藥量必須量身剪裁

不同的個案雖然都服用著同一種藥,但每個個案所需藥的藥量不盡相同,所以不能一成不變,譬如同樣20公斤的小孩就服用同樣的藥量。所給的藥量必須顧及病患的反應,如果所服用的藥很有效,癲癇都不再發作,但病人卻出現明顯的藥物副作用,這時要考慮把藥量減一些。

 

(五)服藥期間越長越好

每個癲癇病患都希望服藥時間越短越好,因為每日服藥實在太不方便,然而服藥期間太短的話,一旦停藥,癲癇復發的機會很高;而一旦復發,前面的治療是前功盡棄,必須重新開始治療;相反的,治療癲癇的期間越長,將來停藥之後,癲癇復發的機會就降底。一般而言,服藥期間至少要三年,三年不間斷的服藥,若其間都不曾有癲癇的發作,才可以考慮把藥逐漸的減掉。

 

(六)減藥過程越慢越好

當癲癇的發作,經過藥物的治療,已經有好幾年不曾發作,這時可以考慮把藥停掉。但停藥不是驟然間把所有正在服用的藥物完全停掉,而是少量逐步遞減,這個減藥至完全停藥的過程要越慢越好,一般而言,至少需花費半年的時間。

 

(七)家長與病童本身需注意哪些事項?

1.     按時服藥:癲癇的控制必須要家長與病童的配合,其中最重要的就是 

遵從醫師的指示,按時服藥。配合度越大,癲癇痊癒的機會就越高。

2.     不要私自驟然停藥:驟然停藥會引發所謂的「癲癇重積狀態」,就是癲

癇連續不斷的發作,這種情形有時會使患者腦部缺養,造成很多後遺症,甚至導致死亡。所以在服藥當中,絕對不可以私自停藥。許多家長 在小孩感冒時,因為要服用感冒藥,擔心藥物會有衝突,便把正在服用的抗癲癇藥物驟然停掉,這種想法與作法是錯誤的,切勿嘗試。

3.     注意觀察是否有副作用產生:一旦出現藥物作用或心中存有疑慮,就

必須儘速聯絡孩子的主治醫師,由醫師協助判斷是否需要停藥或減少藥量。有些副作用在身上多停留幾天也不至於對人體造成傷害;然而像皮膚紅疹這種藥物過敏反應,如果不立即停止服用,隔天之後,皮膚上的紅疹可能會變成大水泡,形成嚴重的副作用。

 

(二)手術

1.種類:

a、切除術(resection)

(a)大腦半球皮質切除術(cerebral-hemispherectomy)

此種手術方法很少施行、只用在小孩有厲害性的癲癇症發生、其癲癇病對來自大腦功能很差的半球、且手術前病人已有嚴重的ㄧ側肢體偏癱無力、感覺喪失與偏癱如:1.半球巨腦症2、大腦皮質再生不良3、孔洞腦4、腦炎等,這些疾病經常造成發作頻緊的癲癇症厲害者發育延遲而危急生命,這些病人若未接受手術治療後60~80%的病人可正常生活。

(b)腦葉切除術(lobectomy)顳葉切除(temporallobectomy/hippocampecvomy)顳葉切除術(vempororal lobecvomy)

1.最常見的手術

2.成功率最高的手術

3.↓5%主要併發症為暫時性的對策肢體偏癱,暫時性的失語症。

4.目的:直接切除癲癇病灶,以根除癲癇為目標。

5.方法:切除癲癇病灶前,先將電極直接至於欲切除之顳葉大腦皮質上,紀錄有無癲癇放電波(稱為”切除前皮質腦電圖”)。接下來則將顳頁前段及中段切除,包含海馬回前半段及杏仁體在內。主大腦功能側(言語中樞所在測稱之,ㄧ般用右手的人在左大腦,左撇子則在右大腦)通常切4.5公分;非主大腦功能側則可切5.5公分。手術後,再將電極置於切賸之顳葉大腦皮質上,查看還有無癲癇放電波(稱為”切除後皮質腦電圖”),若有,則將之切除,反覆此步驟直至乾淨為止。

(c)癲癇病灶切除術(resection of focallesion)

 

b、大腦連合切開術(cerebralcommisurotomy)

(a)胼胝體切開術(callosovomy)

適應症:①以現今所有藥物無法良好控制且血中已達治療濃度,每月仍有2次以上的發作情形,且會導致生命學習上的困難者。

②對於無法接受局部外科手術切除癲癇病灶之煩固型癲癇者,例如:腦中有多發性癲癇病灶或癲癇病灶位於重要之大腦功能區者。

 

c、迷走神經電刺激(Vagus nerve stimulation)

 

d、軟腦膜下腦迴多處切開術→(癲癇病灶)位於具有重要功能的皮質上時,如運動感覺或語言中樞),可用此手術治療,因切斷病灶與旁邊邊中間神經元聯繫的水手纖維,癲癇病灶將被孤立,癲癇發作會減少,目前台灣接受過軟腦膜下多處切除術的病人不多,據調查得之1999年台北榮總神經外科黃隸棟主任,於兒童方面進行過一例,2001年長庚神經外科張承能主任,於此手術併發症:根據國外神經科資料得知:①神經功能缺損②腦部蜘蛛網膜下出血。

2.癲癇手術前檢查:

            a癲癇發作類型、藥物控制評估、藥物濃度測定

            b神經系統功能評估

            c智能行為發展評估

            d腦部磁振造影,( MRI)

            e單光子放射斷層掃描(SPECT)

            f正子斷層掃描(PET)等檢查。

            g功能性腦磁振造影(functional MRI)

            h功能性正子斷層掃描(functional PET)檢查。

            i腦電波檢查

 

3.注意事項:

送檢前請排空膀胱、取下假牙飾物、Check vital sigm、 chart x-ray。

 

4.Wada試驗:

籍由股動脈插入導管至-側頸動脈將短效麻醉藥注入至大腦半球、側定大腦運動語言、記憶、肢體運動腦皮質區、在兩側大腦的功能狀態、可用於需要大腦葉、單側大腦質切除、或肢體運動區腦皮質區切除癲癇病童之術前評估。

(1)目的:側試左右大腦半球之功能及優勢大腦半球之為位置、作為進行癲癇手術之叁考依據。

(2)禁忌:

a.麻醉藥過敏者。

b.有出血傾向者。

c.意識不清或躁動不安,無法合作者。

(3)適應症:

a.頑固性癲癇症患者,手術前評估。

b.檢查前準備:

(a)志願書

(b)檢查前Test由醫師作並解釋。

(c)皮膚準備(鼠蹊部)。

              (d)禁食6-8小時。

        (e)抽血Check  Pt。Aptt  CBC。

        (f)詢問藥物有無過敏史。

        (g)Iv  Lock。

              (h)癲癇藥物仍需服用。

(i)家屬陪同前往。

 

5.癲癇手術後護理:

(1)手術一至二天入加護病房觀察生命徵向穩定,後轉回普通病房約一週後即可出院。

(2)密切監測手術後可能導致神經系統的合併症。

(3)定期復健治療。

(4)避免靠近強烈電磁場地方。

(5)防止感染。

(6)減輕手術後疼痛。

(7)注意病人安全。

(8)手術後仍需配合癲癇藥物治療。

 

(三)生     

     (1)一般原則:    

       a.如要很快的產生酮體,食用本飲食之前需先禁食2天~3天。

       b.禁食期間只能給予水份、茶、清肉湯,以不超過500~1000毫升/天為原則。

       c.此飲食需由營養師依醫生處方來計算患者每日所需營養。

       d.本飲食為高脂肪、低醣之飲食,熱量及蛋白質依患者之正常需要量來供

應,其中脂肪以中鏈脂肪酸油(MCT  oil)來代替,因其較易產生酮體。各營養素佔總熱量比例:

        MCT50~70%,LCT10~20%,蛋白質10%,醣類20%,蛋白質與醣類總計

不超過29%。

      e.如果體內酮體產生過多時可能會有噁心、嘔吐的情形發生,此時可以給

果汁來改善。ex:柳橙汁。

      f.需注意鈣質、鐵質、水溶性維生素及維生素A、D之補充。

    (2)日常生活應注意事項:

      a.充足的睡眠。

      b.避免情緒緊張及精神壓力。

      c.均衡的營養,尤其是鈣、鎂、各種維生素(尤其是維生素B6)的充分攝取,藥物控制者並應視藥物反應注意鐵質、鈣質、維生素D、維生素A、葉酸等營養素的充分攝取。

      d.避免菸、酒、咖啡因攝取。

      e.適度運動是重要的。

      f.避免接觸殺蟲劑。

      g.遵醫囑治療追蹤。

 

 

參、預   後

  目前癲癇患者只要規律服藥、80%的癲癇患者可以獲得控制而不發作、因此他們也可以和一般人一樣過正常的生活甚至在各方慢的表現也將更加卓越更傑出。

  台灣現今約有14-15萬的癲癇人口、其中約有20%屬難治療在此之前、癲癇朋友也應該先扮演好自己的角色、好好與醫生配合、持續的、規律的、定期回診,如此一來癲癇的控制穩定可將本來可能導致發生的社會問題減少至最低甚至不在發生。

 

肆﹑探       

 

一、什麼叫做[胼胝體]

所謂的[胼胝體]是一種連接兩側大腦半球的購造,由兩億條神經纖維組成,其中百分之六十為具髓鞘之神經纖維。聯結左右兩側大腦的購造除了胼胝體外還有前聯合、後聯合、海馬聯合、視丘中央部份等處。胼胝體具有極重要的功能,負責溝通協調兩大腦間的功能,是兩大腦間的橋樑。

 

二、為什麼要切斷胼胝體

其實胼胝體切斷術的目的是希望將大的發作減輕為小的發作,理論根據是一個大的發作需由一邊的大腦傳到另一邊的大腦,其中的橋樑最重要的就是胼胝體。胼胝體切斷後,癲癇放電波傳到對側大腦的通路受阻,於是放電只能局限於單側大腦,因此癲癇發作勢必較兩側大腦同時放電來的輕!而只有單側大腦放電的話,臨床上病人不會喪失神智,因此較能減少受傷的機會。

 

三、後遺症

(一)腦膜炎

(二)短暫局部性癲癇增加

(三)左右手不協調

 

四、什麼叫迷走神經刺激術?治療原理為何?

簡單的說,迷走神經刺激術治療方法是將電極纏繞於左側迷走神經上,讓埋在胸口皮下之放電器(似人工心臟節律器pacemaker)定時定量放電,每天長期地刺激迷走神經,藉生物回饋方式來抑制癲癇病灶放電,以減輕癲癇發作程度為目標。迷走神經刺激術(vagus nerve stimulation)蓬勃發展於1980年代末期和1990年代初期,目前已引進臺灣。其治療方法是將電極纏繞於左側迷走神經(第十腦神經)上,讓埋於胸口皮下(鎖骨下腔)之放電器(稱為”抗癲儀”,外觀似人工心臟節律器pacemaker)依微電腦程式定時定量放電(例如1mA,50Hz,250Μsec,on for 60 seconds,off for 60 minutes,24 hours a day),藉生物回饋方式來抑制癲癇病灶放電,以減輕癲癇發作程度為目標。亦可讓患者手戴磁石感應器製成之戒指或項鍊,於有預感將發作時,自行以該戒指接近埋於胸口皮下之放電器使之感應而放電。

 

五、適應症:

(一)頑固型癲癇,服藥無法控制者。

(二)無法接受外科手術之頑固型癲癇患者。

(三)接受過手術失敗者。

 

六、優點:

(一)手術簡單,傷口小,一小時即可完成

(二)副作用小,不像服藥會有噁心、嘔吐、頭暈、食慾不振、手抖、嗜睡、血球降低、肝炎、胰臟炎、過敏、長毛、落髮。

(三)不需像吃藥一樣每天都要吃,電腦控制,時間到自然要放電。

 

伍﹑參考資料:

陳月枝 2005  實用兒科學        台北市  華杏出版

蔣立椅 2004  兒科護理學        台北市  永大出版

劉 強  1996  了解癲癇症        台北市  浩園文化事業有限公司

關尚勇 2001  最新癲癇病人手冊 台北市  藝軒

高永菲 2001  心理與教育統計學 台北    元照

癲癇資訊(季刊)

     第五卷第1期 1992  2月

     第五卷第2期 1992  5月

     第五卷第3期 1992  8月

     第五卷第4期 1992 11月

  林口長庚兒童醫院兒童心智主任      吳佑佑醫師

  林口長庚兒童醫院兒童神經科研究員      文心怡

  林口長庚兒童醫院兒童神經科專科護理師  陳浴英

 

 

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