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「流感下的北京中年」網紅文章背後的流感病例有多可怕?

來源:呼吸界

朋友圈被「流感下的北京中年」刷屏,此病例應該是網紅文章「流感下的北京中年」文中的那位重癥流感患者。

1月14日,中日醫院呼吸與危重癥醫學科四部與五部主任詹慶元教授,針對今年重癥流感的特點,以病例切入,深入淺出地為大傢講瞭重癥流感救治的經驗體會。

詹慶元教授指出,流感救治實際上就是原因很明確的呼吸衰竭的處理。因此重癥流感的治療基本原則包括三個方面:一是原發病治療,主要是指抗病毒治療。二是支持治療,呼吸支持是最重要的;如果病人有其他臟器問題,還需要其他的臟器支持治療。三是並發癥與合並癥的治療,這也是很棘手的。

詹慶元教授強調,治療原則很簡單,但治療起來如何把握、細化,真正落實到疾病處理上是需要討論的。因此在瞭解經典病例之前,你可以先梳理以下幾個問題:

1. 重癥的危險因素有哪些?

2. 重癥病例為什麼要盡早進行抗病毒治療?

3. 如何看待神經氨酸酶抑制劑的聯合治療?

4. 抗菌藥物的使用時機?

5. 插管的時機?

6. 如何看待激素治療?

病例展示

基本情況

男,60歲,因為咳嗽、咳痰12天,發熱11天,於2018年1月8日入院。

12天前(2017-12-28)

患者勞累後出現咳嗽、咳黃白痰,量較多,易咳出,伴輕度頭痛、流涕、渾身肌肉酸痛。無明顯胸悶、胸痛、呼吸困難,無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。未治療。

10天前(2017-12-30)

11天前出現發熱,體溫最高38℃,伴畏寒,無寒戰。就診當地社區醫院,查血常規基本正常(自訴,未見結果),診斷「上呼吸道感染」,予頭孢類抗生素(具體不詳)靜點2天,患者咳嗽咳痰減輕,體溫恢復正常。

9天前(2017-12-31)

患者再次出現發熱,體溫最高38.5℃,伴呼吸困難,呼吸頻率加快,食欲不振,乏力等癥狀。

5天前(2018-1-3)

患者在當地社區查胸片:雙下肺少許炎癥,予阿奇黴素0.5g QD抗感染,呼吸困難仍進行性加重。

4天前(2018-1-4)

患者就診於解放軍263醫院,血常規正常,胸部CT:雙肺多發磨玻璃影,胸膜下為主。甲乙流初篩陰性,當日轉至朝陽醫院急診科,診斷「肺部感染」,予莫西沙星+奧司他韋+更昔洛韋抗感染。

3天前(2018-1-5)

患者轉至東直門中醫院住院,予莫西沙星+奧司他韋+哌拉西林舒巴坦抗感染,呼吸困難癥狀進一步加重。復查胸部CT:雙肺磨玻璃影影較前明顯增多。為進一步治療收入中日醫院呼吸與危重癥醫學科。

患者自發病以來,睡眠差,食欲不佳,體重變化不明顯,大便不成行,小便頻繁,小便量正常。另外,患者乙肝攜帶病史15餘年,未治療。

再來看看外院CT

入院查體及結果

入院查體如下:

1、T 37.2℃;RR 25次/分;HR 95次/分;Bp 156/89mmHg

2、神清,精神差

3、雙肺呼吸音粗,雙下肺可及少量爆裂音

4、心腹查體未見明顯異常,雙下肢不腫

入院檢查結果如下:

1、血常規: WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%

2、尿便常規、凝血功能、心梗四項:均大致正常

3、生化全項:ALT 165IU/L,AST 81IU/L,ALB 31g/L,GGT 89IU/L,Cr 53.3umol/L,Na 134mmoL/L

4、PCT(-)

5、HBeAb (+), HBcAb (+)

6、T淋巴細胞亞群計數:CD4+:114cell/ul、CD8+:60cell/ul

支氣管鏡及病原學:

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1、鏡下可見:雙側各段以上支氣管粘膜略充血、腫脹,右肺下葉背段少許白色粘稠痰,予以充分吸除。於右肺中葉註入生理鹽水30ml,回收15ml

2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸測定:(+)

3、BALF甲型流感病毒核酸測定:(+)

4、BALF細菌塗片及染色、真菌塗片染色、抗酸塗片及染色、GM試驗、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原體、衣原體及軍團菌核酸均陰性

診斷:

根據上述情況,患者主要診斷為:甲型流感病毒肺炎;ARDS;乙型肝炎病毒攜帶;肝功能損害。

看看治療吧:

首先是抗病毒治療等,病人到瞭第3、4天還懷疑有細菌感染。

詹慶元教授介紹,現在呼吸支持技術進步非常快——

看看這個病人呼吸支持的治療經過——

看看這個重癥病例帶來的思考

治療進行到這裡,詹慶元教授表示有很多問題需要和大傢交流、討論:

首先看看重癥的危險因素

重癥的危險因素包括以下方面:(老、弱、孕、胖、糖)

(1)年齡≥65歲。

(2)合並嚴重基礎病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。

(3)發病後持續高熱(T≥39℃)。

(4)淋巴細胞計數持續降低。

(5)CRP、LDH及CK持續增高。

(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。

重癥病例要盡早進行抗病毒治療

眾多專傢多次強調,重癥病例要盡早(發病 48h內)進行抗病真空除毛|真空除毛推薦毒治療,而不必等待病毒檢測結果;在發病2天內應用抗病毒藥物,可以緩解癥狀、縮短病程、降低並發癥發生率與病死率。

直播的主持人王一民醫生提出,盡量早識別流感,早使用抗病毒治療。例如上述病例,病人在第一個醫院(當地醫院)拍胸片的時候,就已經出現呼吸困難,當時就應該使用奧司他韋。這對避免病人發展成重癥是一個機會。

而且,對於重癥或免疫低下患者,一些專傢建議此類患者(同時腎功能正常)使用高劑量奧司他韋抗病毒治療。在治療5-7天後病情仍十分嚴重的或核酸檢測提示病毒持續復制者,應考慮長療程治療(≥10天)。

如何看待神經氨酸酶抑制劑的聯合治療

而對於詹慶元教授提出的聯合治療的問題,王一民醫生認為,神經氨酸酶抑制劑作用的位點是一致的,如果聯合治療,可能有“競爭”關系,而不是起到協同效果。因此對於要不要聯合其他的神經氨酸酶抑制劑目前還有爭議。也就是說,多種神經氨酸酶抑制劑使用存在拮抗可能,因此不推薦聯合抗病毒治療。

要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物

同時,還要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。不能以低氧與病變范圍決定抗菌藥物級別!

王一民醫生特別想和同行們強調的是,對越重的病人越應該早點做病原學檢查,這和早治療一樣重要。詹慶元教授也強調瞭這一點,他還指出臨床很重要。例如上述病例,在考慮抗細菌治療的時候,看痰的形狀如何非常重要。單純的流感感染痰是很少的。

如何看待激素治療

激素治療也不提倡。對於ARDS來說,激素治療存在以下問題:急性期無效;纖維增殖期不改善病死率;發病14天後使用增加病死率。對於感染性休克存在以下問題:逆轉休克但不降低病死率;僅限於充分液體復蘇後升壓藥物仍無法維持滿意血壓的患者。對於抗炎癥治療來說,則不能改善病死率。

而且,皮質激素治療H1N1會增加病死率。詹慶元教授舉例,納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者,年齡中位數 58 (45-68) 歲,男性占69.8%,住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮質激素輔助治療。得出的結論是,無論所有患者還是ARDS患者:大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率!小劑量激素無明顯影響。

王一民醫生還指出,早期不用激素,是因為早期是感染最重的階段,控制感染肯定不用激素,而要用抗生素。而後期感染控制瞭,病人也逐漸恢復,從繼發性肺炎、肺纖維化的角度看,可以用一點激素,但有待於更多的循證醫學證據。這也是大傢面前關註的後流感問題。

插管的時機

關於插管的時機,詹慶元教授指出,上述病例的治療過程中,二氧化碳是逐漸增加的,其實這不是好事。很多人可能關註呼吸頻率和氧和,氧和是很重要的。但這個病人更能表現他病情嚴重程度的,除瞭呼吸頻率和氧和,二氧化碳是非常重要的。如果缺氧會代償,通過呼吸頻率來代償。如果代償過度,二氧化碳是低的;如果代償不瞭,二氧化碳會升高。在二氧化碳升高的時候,就該考慮早早給病人插管。

結束語

詹慶元教授總結,如果能前瞻性地設計一些研究、開展一些重要問題的研究,對於以後的流感問題的研究是很重要的。另外,重癥流感的組織管理和團隊的問題也很重要,重癥流感的救治不隻是藥物、技術和設備的問題,院感的防控問題、集中收治的問題、讓ECMO在最有效最安全的情況下持續運轉的問題,有很多地方需要努力,大傢一起努力肯定能將流感盡快抗過去。



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