討論 討論 CXR @ 今晚不寫病歷 :: 隨意窩 Xuite日誌
  • 一首給獻給上帝的流行音樂~
    這首歌當初紅的時候
    正是我在學習醫業最艱辛的時候,
    但是我有了愛情的支撐,
    而現在,我在醫界逐漸發光發熱,
    但~愛情,卻離我越來越遠!
    再次聽到這首歌,發現不僅是獻給上帝,
    也獻給每一個有愛的人,
    即使現在問我,我還是會說~我願意!!
    http://www.youtube.com/watch?v=gkhyIdWnA44

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    200711291306討論 討論 CXR
    今天是臨床教學!! 我很喜歡這一個項目,因為就像演戲一樣,大家思考方向不同!

    就拿之前的例子來看看囉,你就知道平常我們在幹麻!!

    83歲男性至急診主訴咳嗽,有許多濃痰及咳血兩日。

    病患於四個半月前診斷並開始治療肺結核,藥物服用遵從性不好。

    過去史有paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), paroxysmal atrial fibrillation (Paf) s/p EPS & ablation, sick sinus syndrome s/p permanent pacemaker (VVI) 及chronic renal insufficiency (兩個月前Cr 1.9)


    急診檢查發現:

    BP 139/72 mmHg, PR 68/min, RR 20/min, BT: 39.3℃

    Coarse breathing sounds, bilaterally

    Systolic cardiac murmurs, Gr II/VI, over LLSB, LUSB & RUSB


    抽血檢查:

    WBC 8750/mm3, N/L/M/E: 65/32/2/1, Hgb 5.6, Hct 17.2, MCV 111.7, RDW 13.8, PLT 102000/mm3

    BUN 77, Cr 7.8, Na 141, K 4.5, Glu 119, Ca 11.6

    GOT 20, GPT 3, T.Bil 1.5, ALP 96, LDH 171, CK 97

    PT-INR 0.93, aPTT 24.8”/control 31.6”


    請問:

    下一步該做什麼檢驗? (Gram stain & AFS)
    初步臆斷為何?(bacterial vs TB, anemia, hypercalcemia, ARF etc)
    該用什麼抗生素?或不需要?
    下一步該做什麼處置?腎功能衰竭為急性或慢性?是否應該灌注輸液?

    **病患於隔日痰多,非常喘,醫師決定插管抽痰及必要時使用人工呼吸器。

    追蹤抽血:

    WBC 3780/mm3, N+band/L/M: 39+28/20/5/meta5/myelo1/atyp2, Hgb 5.0, Hct 15.2, MCV 110.1, RDW 13.3, PLT 83000/mm3


    請問:
    下一步該做什麼檢驗? (Gram stain & AFS of sputum via ET-T)
    初步臆斷為何?(bacterial vs TB)

    看過CXR請問:
    下一步該做什麼檢驗?
    (Gram stain & Acid fast stain) ( Gram negative bacilli found)
    初步臆斷為何? (GNB Pneumonia)
    該用什麼抗生素?
    Blood culture: Klebsiella pneumoniae (wild strain)
    Sputum culture: 應為ditto (未送)



    討論:
    治療中之肺結核不論compliance好不好,而臨床惡化應該考慮:
    1.Drug-resistant TB
    2.Secondary bacterial pneumonia(特別是很toxic的病人)細菌性肺炎較為急迫,未處理(supportive care & appropriate antibiotics)可能致命。

    CXR肺炎在dehydration/hypovolemic 的病患 (如此病患貧血嚴重,急性腎衰竭皆可能代表此狀況)可能看不出來,灌注輸液後才顯現出來。

    GNB pneumonia 在台灣Klebsiella pneumoniae是蠻常見的,社區感染通常對第一線藥物均有效,首選藥物為cefazolin + gentamicin。



    看起來好像很煩,但我們要在最短的時間去判斷,而且每天都在做!!!
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