200711291306討論 討論 CXR
今天是臨床教學!! 我很喜歡這一個項目,因為就像演戲一樣,大家思考方向不同!
就拿之前的例子來看看囉,你就知道平常我們在幹麻!!
83歲男性至急診主訴咳嗽,有許多濃痰及咳血兩日。
病患於四個半月前診斷並開始治療肺結核，藥物服用遵從性不好。
過去史有paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), paroxysmal atrial fibrillation (Paf) s/p EPS & ablation, sick sinus syndrome s/p permanent pacemaker (VVI) 及chronic renal insufficiency (兩個月前Cr 1.9)
急診檢查發現：
BP 139/72 mmHg, PR 68/min, RR 20/min, BT: 39.3℃
Coarse breathing sounds, bilaterally
Systolic cardiac murmurs, Gr II/VI, over LLSB, LUSB & RUSB
抽血檢查：
WBC 8750/mm3, N/L/M/E: 65/32/2/1, Hgb 5.6, Hct 17.2, MCV 111.7, RDW 13.8, PLT 102000/mm3
BUN 77, Cr 7.8, Na 141, K 4.5, Glu 119, Ca 11.6
GOT 20, GPT 3, T.Bil 1.5, ALP 96, LDH 171, CK 97
PT-INR 0.93, aPTT 24.8”/control 31.6”
請問：
下一步該做什麼檢驗？ （Gram stain & AFS）
初步臆斷為何？(bacterial vs TB, anemia, hypercalcemia, ARF etc)
該用什麼抗生素？或不需要？
下一步該做什麼處置？腎功能衰竭為急性或慢性？是否應該灌注輸液？
**病患於隔日痰多，非常喘，醫師決定插管抽痰及必要時使用人工呼吸器。
追蹤抽血：
WBC 3780/mm3, N+band/L/M: 39+28/20/5/meta5/myelo1/atyp2, Hgb 5.0, Hct 15.2, MCV 110.1, RDW 13.3, PLT 83000/mm3
請問：
下一步該做什麼檢驗？ （Gram stain & AFS of sputum via ET-T）
初步臆斷為何？(bacterial vs TB)
看過CXR請問：
下一步該做什麼檢驗？
（Gram stain & Acid fast stain） ( Gram negative bacilli found)
初步臆斷為何？ (GNB Pneumonia)
該用什麼抗生素？
Blood culture: Klebsiella pneumoniae (wild strain)
Sputum culture: 應為ditto (未送)
討論：
治療中之肺結核不論compliance好不好，而臨床惡化應該考慮：
1.Drug-resistant TB
2.Secondary bacterial pneumonia（特別是很toxic的病人）細菌性肺炎較為急迫，未處理(supportive care & appropriate antibiotics)可能致命。
CXR肺炎在dehydration/hypovolemic 的病患 (如此病患貧血嚴重，急性腎衰竭皆可能代表此狀況)可能看不出來，灌注輸液後才顯現出來。
GNB pneumonia 在台灣Klebsiella pneumoniae是蠻常見的，社區感染通常對第一線藥物均有效，首選藥物為cefazolin + gentamicin。
看起來好像很煩,但我們要在最短的時間去判斷,而且每天都在做!!!
就拿之前的例子來看看囉,你就知道平常我們在幹麻!!
83歲男性至急診主訴咳嗽,有許多濃痰及咳血兩日。
病患於四個半月前診斷並開始治療肺結核，藥物服用遵從性不好。
過去史有paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), paroxysmal atrial fibrillation (Paf) s/p EPS & ablation, sick sinus syndrome s/p permanent pacemaker (VVI) 及chronic renal insufficiency (兩個月前Cr 1.9)
急診檢查發現：
BP 139/72 mmHg, PR 68/min, RR 20/min, BT: 39.3℃
Coarse breathing sounds, bilaterally
Systolic cardiac murmurs, Gr II/VI, over LLSB, LUSB & RUSB
抽血檢查：
WBC 8750/mm3, N/L/M/E: 65/32/2/1, Hgb 5.6, Hct 17.2, MCV 111.7, RDW 13.8, PLT 102000/mm3
BUN 77, Cr 7.8, Na 141, K 4.5, Glu 119, Ca 11.6
GOT 20, GPT 3, T.Bil 1.5, ALP 96, LDH 171, CK 97
PT-INR 0.93, aPTT 24.8”/control 31.6”
請問：
下一步該做什麼檢驗？ （Gram stain & AFS）
初步臆斷為何？(bacterial vs TB, anemia, hypercalcemia, ARF etc)
該用什麼抗生素？或不需要？
下一步該做什麼處置？腎功能衰竭為急性或慢性？是否應該灌注輸液？
**病患於隔日痰多，非常喘，醫師決定插管抽痰及必要時使用人工呼吸器。
追蹤抽血：
WBC 3780/mm3, N+band/L/M: 39+28/20/5/meta5/myelo1/atyp2, Hgb 5.0, Hct 15.2, MCV 110.1, RDW 13.3, PLT 83000/mm3
請問：
下一步該做什麼檢驗？ （Gram stain & AFS of sputum via ET-T）
初步臆斷為何？(bacterial vs TB)
看過CXR請問：
下一步該做什麼檢驗？
（Gram stain & Acid fast stain） ( Gram negative bacilli found)
初步臆斷為何？ (GNB Pneumonia)
該用什麼抗生素？
Blood culture: Klebsiella pneumoniae (wild strain)
Sputum culture: 應為ditto (未送)
討論：
治療中之肺結核不論compliance好不好，而臨床惡化應該考慮：
1.Drug-resistant TB
2.Secondary bacterial pneumonia（特別是很toxic的病人）細菌性肺炎較為急迫，未處理(supportive care & appropriate antibiotics)可能致命。
CXR肺炎在dehydration/hypovolemic 的病患 (如此病患貧血嚴重，急性腎衰竭皆可能代表此狀況)可能看不出來，灌注輸液後才顯現出來。
GNB pneumonia 在台灣Klebsiella pneumoniae是蠻常見的，社區感染通常對第一線藥物均有效，首選藥物為cefazolin + gentamicin。
看起來好像很煩,但我們要在最短的時間去判斷,而且每天都在做!!!
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