筆記

脊髓損傷之復健

脊髓損傷因其往往造成病人重大殘障，被全民健康保險局列為重大傷病之一。過去對脊髓損傷病人的處理，除了受傷初期在外科給予初步的醫療外，就只有長期臥床，完全談不上生活品質，幾乎所有的脊髓損傷病人都會在發病後一年內死亡。在第二次大戰後，由於抗生素的發明及復健醫療的進步，絕大部分之病人都可以存活下來，但隨後的各種醫療問題所需求之醫療照顧，對醫學借造成莫大的挑戰。

    首先，瞭解什麼是脊髓損傷？

    脊髓神經的構造及功能

    脊髓神經位於後背部，存在於脊椎骨所形成的管腔中，由後腦部研至上腰部，其直徑約為人的指頭寬，長約50公分，柔軟且具伸縮性〈看起來與市場上看到的豬的龍骨骨隨相同〉約每隔半公分左右兩側各分出一條呈索狀的神經根。脊髓神經共有頸髓8節、胸髓12節、腰髓5節以及薦髓4-5節。脊髓的功能就像雙向的電話線，是腦部與四肢的信號交換站。腦部發出的信號經由脊髓當作轉送站傳到四肢及軀幹的肌肉，並將全身的感覺、觸覺、冷熱覺等信號再傳到腦部告訴大腦現在全身是在什麼樣的情況。除此之外，脊髓神經也傳達著自律神經的信息；自律神經是由交感神經以及副交感神經所構成，二怎互相協調支配內障的活動，包括血壓的調節、胃腸汝動及排便功能、膀胱收縮及排尿功能、體溫的調節。

    脊髓損傷的原因及其病變機轉

    脊髓損傷原因可分為：外傷或非外傷兩種。外傷性原因最常見的是交通事故、其次是由高處跌下，被重物壓傷以及運動傷害〈例如：跳水〉、刀槍傷。常造成一個或許多個脊椎的斷裂或脫臼，這些脊椎骨頭受壓其碎片侵入脊髓而使脊髓失去作用。引起脊髓損傷的非外傷性原因，包括神經腫瘤、血管瘤、血管畸形、腦脊髓炎以及結核性脊椎病變的併發症。因為腫瘤或癌症引起的腫脹，對脊髓神經造成壓迫，使其漸漸失去功能。

    脊髓損傷的症狀

    脊髓損傷後產生的症狀，依損傷部位的高低以及損傷的嚴重性而有很大的差別。臨床上可分成下列幾項：

一、                兩下肢麻痺：脊髓受損部位在胸腰部而造成兩下之及需幹運動及感覺傳導受阻礙，這種阻礙可能是完全性的，即任何信號都無法通過叫做「兩下之完全麻痺」。也可能是不完全性的，即意外或疾病後仍有部分的運動及感覺的傳導存在，叫做「兩下肢部分麻痺」。

二、                四肢麻痺：指神經傳導阻礙存在較高的頸部，使四肢〈雙手、雙腳〉都受影響而失去運動或感覺的功能，因同時會有呼吸機的麻痺而引起呼吸動作受限制，同時咳痰的動作不易進行。

三、                自主神經失調：因為人體的脊髓神經掌管部分的自主神經功能〈包括心跳、血壓、排汗、大小便控制和性功能〉。所以脊髓損傷常會造成大小便失禁、體位性低血壓以及性功能失常等。

脊髓損傷是否會恢復

     通常在急性期〈受傷後6-8週之內〉，如果沒有任何神經好轉的跡象，則以後恢復機會甚微，因為神經細胞壞死不可能再恢復。如果在這6至8星期中出現神經功能好轉情形，將可期待繼續慢慢恢復的可能，這種情形表示脊髓神經只是部分受損，未受損的脊髓神經可以慢慢地接管受損神經的工作，而使其功能漸漸好轉。

     脊髓損傷者除了在急性期給予適當的內、外科療法使其損傷程度降至最低，為了要達到恢復獨立生活的能力，接受完整的復健治療是必要的。完整的復建治療包括物理治療、職能治療、膀胱訓練、心理重建、後遺病變的預防。

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     物理治療

     物理治療分為四個階段：

     第一階段：受傷後的臥床期。

一、 是當的臥床姿勢與翻身以預防褥瘡。

二、 運動：麻痺的部位作關節被動運動以預防關節攣縮；沒有麻痺的部位，自己做自主運動以預防肌力衰退或萎縮。

三、 呼吸訓練及咳痰訓練以改善呼吸功能及預防肺炎。

第二階段：可坐起或離床做輕微的活動。

一、 克服姿勢性低血壓：脊髓損傷者經一段時間臥床後要坐起或站起來，會有低血壓的現象，就是會有血壓下降，心跳加快，臉色發白。需要經過傾斜台訓練來逐漸適應直立姿勢。另外穿著束腹和長筒彈性襪，防止血液滯留腹部及下肢，有助於克服姿勢性低血壓。

二、 坐姿平衡訓練：如果能坐椅子二個小時而沒有不舒服的感覺，即可開始平衡訓練。

三、背架：練坐或練站時，如因脊椎骨尚未穩固，需要帶頸圈或穿背架，一般約穿戴三至六個月。

四、降低痙攣：盡量避免會引起不正常反射的誘因：包括：蓋背太重、鞋子太緊、壓瘡、泌尿道感染。另外一般物理治療亦可降低痙攣，如適當的擺位、冷熱療。

五、墊上運動：強調練習翻身、俯臥、由躺而坐。

六、行走訓練：四肢麻痺者，練習操作輪椅；下肢麻痺者，開始在平行趕練站或練走。

第三階段：積極的肌力及耐力訓練。

一、 肌力的訓練：強調抗阻力式的運動，尤其是上臂及軀幹的肌力，甚至要訓練的比普通人發達，以利於日後持枴杖行走訓練。

二、 耐力的訓練：良好的心肺耐力訓練方法包括：快速推輪椅、推手搖機、用柺杖走路、游泳。

三、 攣縮的防治：隨著病程進展，痙攣漸增，如果缺少關節活動，易造成關節攣縮。關節的被動運動是預防關節攣縮的不二法門，至少每天早晚各做一次。

第四階段：社會適應期

一、 居家運動：持續以前所學的運動方式，每天運動。

二、 參加社區活動或殘障運動比賽：運動時除了注意安全考量外，尤其要注意運動時體溫的改變。

三、 神經抽痛：為病人出院後最為困擾病人的問題之一，除了心理、藥物與手術治療外，經皮神經電刺激亦有部份療效。

職能治療

首先，先對病人做關節活動度評估、肌力測驗、感覺評估、平衡或軀幹控制的評估、日常生活獨立評估後，開始對患者設立治療的計畫及目標，治療項目包括：

一、                關節運動：目的在預防攣縮，包括適當的擺位與被動關節運動。亦可用之架來幫忙擺位。

二、                肌力訓練：訓練重點在增加完成功能性活動所必須使用到的肌肉。依據病人損傷程度來給予病人安排不同的漸進式有阻抗力的運動來訓練肌力。

三、                耐力訓練：重點在增加肌肉耐力及心肺功能，訓練的方式包括間歇性的運動，及持續性的有氧運動。

四、                平衡或軀幹控制訓練：坐的平衡及站的平衡訓練。可藉由活動之設計來達到訓練之目的，例如：接球、丟砂袋、彎腰撿東西、在站力桌前一手或兩手做活動。

五、                日常生活訓練及輔具的設計與史用訓練：目的在於讓病人達最大的獨立性。不同程度的脊髓損傷患者，可以達到不同程度的的獨立性，及需要不同的輔助器。常見的輔具如含口棒、萬用帶等。

更完整的職能治療應包括協助病人社會、心理方面的調適及職前評估，但因時間、人力的問題，往往無法做得很完全，且這些工作往往需要社會資源的配合。

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