201309260010三天三骨症』之介紹與臨床治療

『三天三骨症』之介紹與臨床治療 台北市立中興醫院中醫科 沈邑穎醫師 摘要: 『三天三骨症』(即現代的『肩胛肋骨綜合症』),是台灣地區常見的筋骨酸痛症之一。 針灸界老前輩 周左宇 先生以一組穴位 「天應穴、天髎穴、天柱穴、腕骨穴、絕骨穴、束骨穴」 為主穴治療此症,效果顯著,故以該組穴名稱呼此症,然其應用及配穴理論鮮為人知,殊為可惜。 本文將從中西醫的角度說明該症的病因病機、所病經絡及肌肉群,然後以傳統及現代中醫經絡經穴學說、生物全息律、古今治療經驗等來探討『三天三骨症』的配穴原理,並附上作者臨證心得,印證療效。如此,一以彰顯中醫針灸之能,並希能將此配穴推廣,以作為中醫界先進臨證時之參考。 『三天三骨症』之介紹與臨床治療 一、前言: 『三天三骨症』即是現代所謂的『肩胛肋骨綜合症』。此名詞係由針灸界老前輩周左宇先生(也是筆者的恩師)首創。周師以一組穴位加減治療此症,效果顯著,故以該組穴名稱之。 周師原籍河北,早年師從大陸名針灸家承澹盦先生,後隨國民政府來台,復拜於 孫培榮 先生門下精進針灸。周師在台灣居住50餘年,以少將官階退役後,曾創辦【台北針灸義診中心】,每日病患上百人,累積豐富臨床經驗,並培育諸多針灸人才。 周師發現台灣地區有三大常見經絡疾患, 即肩胛肋骨綜合症(三天三骨症)、 肩凝症(漏肩風) 及坐骨神經痛(腰腿痛)。 周師因此總結其病因病機及針灸治療法,期能解民眾疼痛之苦。筆者臨床應用之,療效明顯,幸蒙周師授權,特以此文推介與中醫同道參考。 二、三天三骨症之中醫病因病機: 周師認為本症與肩凝症及坐骨神經痛三症皆屬於中醫痺證。 可因外傷、 內臟疾患、 勞損及風寒暑濕侵襲經絡, 氣血痺阻而致筋脈凝滯、骨肉疼痛。[1] 伊智雄氏在其所編著的《實用中醫脊柱病學》[2]中,以本症的主要症狀,將其命名為「肩胛骨脊椎間疼痛」,亦屬痺證範疇,也可稱為「脊背痛」、「脊痛」。 伊氏認為本病的病因病機有三: 一為外力勞損,氣滯血瘀; 二為肝腎不足,氣血虧虛; 三為風寒濕邪侵襲。 書中並引用《諸病源候論‧卷十》“此由體虛,腠裡開,風邪在筋故也。…邪客機關,則使筋攣,邪客於足太陽之絡,令人肩背拘急也。”說明“邪之所湊,其氣必虛”,痺痛的產生多有“體虛”前提之理。其立論點與周師不謀而合。 三、三天三骨症之西醫病理: 現代醫學對於此類病症的原因認為可能與急慢性損傷、勞損及不良姿勢等有關,使得肩胛胸肋間的滑囊和軟組織充血、水腫等無菌性炎症。病患局部疼痛瘀血腫脹,功能障礙。涉及的神經根病變大多為第三、四、五頸神經。[3] 四、三天三骨症臨床症狀及針灸取穴: (一)臨床症狀: 依據周師所著「三大經絡疾患之針灸特效法則」[4], 對三天三骨症的臨床症狀定義如下: 1.肩胛部位疼痛:包括酸痛、刺痛,肩部無法承重,放射痛則及於同側枕部、頭頂、上臂後側到手(太陽、少陽路線)。 2.同側胸壁第四、五肋間神經的分佈區會疼痛。 3.壓痛點: (1) 斜方肌枕端(天柱穴)或頭端側緣。 (2) 斜方肌的肩端上方(秉風穴)。 (3) 肩胛內上角附近(曲垣、天髎)。 (4) 擠壓胸骨會加重肩胛區疼痛。 (二)針灸取穴: 1.三天:天應穴、天髎穴、天柱穴。 2.三骨:腕骨穴、絕骨穴、束骨穴。 (三)操作說明: 1.天髎穴須透曲垣,並採合谷刺法。 2.針腕骨穴若效不佳,以後谿穴代之。 3.天應穴拔罐放血後,以艾條灸30分鐘。 (四)臨證加減: 1.外感:加風池穴,同時絕骨穴透三陰交穴。 2.手麻:曲池穴透少海穴,手三里穴、肩髃穴採溫灸針。 3.虛勞:天宗穴隔薑五柱灸。 五、中醫經絡辨證: 三天三骨症病位在頸部及肩胛部,依據中醫傳統經絡學說,將循行於此部位之經絡及經脈病證整理於下表。 表一、循行於頸部及肩胛部的經絡及其有關之經脈病表 經 絡 循 行 經 脈 病 證 手太陽 小腸經 .…出肩解,繞肩胛,交肩上,入缺盆…。 (1)是動則病…肩似拔,臑似折。 (2)是主液所生病者,…頸、頷、肩、臑、肘、臂外後廉痛。 足太陽 膀胱經 (1)…其直者,從巔入絡腦,還出別下項,循肩髆內,挾脊,抵腰中…。 (2)其支者,從腰中下挾脊貫臀,入膕中…。 (3)其支者,從髆內左右,別下貫胛,挾脊內,過髀樞…。 (1)是動則病…項如拔,脊痛,腰似折…。 (2)是主筋所生病者,…項、背、腰、尻、膕、踹、腳皆痛…。 手少陽 三焦經 …上貫肘,循臑外,上肩而交出足少陽之後,入缺盆…。 是主氣所生病者,…耳後肩臑肘臂外皆痛…。 足少陽 膽 經 …循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之後,入缺盆…。 是主骨所生病者,…胸脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外髁前及諸節皆痛…。 由上表看出,循行於頸部及肩胛部的經絡主要為手足太陽經及少陽經,其中,手足太陽經多行於後側,而手足少陽經則行於外側。同時,此四條經絡之經絡病候中,皆與頸肩項背痛證有關,因此,臨床上,可取此四條經絡以調理治之,與周師臨床觀察其放射痛在太陽少陽二經的現象相符。 但是,需注意的是,經脈病證中見肩背痛之經絡不僅以上四條經絡,如手太陰肺經經脈病證中,無論是氣盛有餘或氣虛都會導致肩背痛(其原理將於後文中說明),所以,臨床辨證及取穴思考可多層面。 六、三天三骨症相關肌肉群群解剖位置及功用[5]: 表二、頸肩部肌肉解剖位置及功用表 肌 肉 起 點 止 點 功 用 棘上肌 棘上窩 肱骨大結節 使手臂外展、內旋及外旋 棘下肌 棘下窩 肱骨大結節 使手臂外旋 斜方肌 上項線、枕骨粗隆、項韌帶、及第七頸椎和所有胸椎的棘突 肩胛棘、肩峰和鎖骨 旋轉、舉起和降低肩胛骨、旋轉頭部 提肩胛肌 第一至第四頸椎橫突之後結節 肩胛內上角 提起肩胛角及旋轉頸部 小菱形肌 第六、第七頸椎棘突 肩胛棘上方之肩胛骨內側緣 使肩胛骨向內側和向上方移動 大菱形肌 第一至第四胸椎棘突 肩胛骨內側緣 使肩胛骨向內側和向上方移動 七、穴位特性解析: 對於周師治療本症所採用之穴位,筆者嘗試從所屬經絡特性、功效主治、古今治療經驗及其他資料分析。 (一)天應穴: 1. 典型的「以痛為俞」取穴法。 2. 《素問‧三部九候篇》曰:“必先度其形之肥瘦,以調其氣之虛實,實則寫之,需則補之,必先去其血脈而後調之,無問其病,以平為期。” [6] 天應穴點刺出血之法深符經旨。 (二)天柱穴: 1. 功效:疏風通絡,熄風寧神。[7] 2. 主治:“頭痛,項強,眩暈,目赤腫痛,鼻塞,咽腫,肩背痛,癲狂癇;咽喉炎,落枕,癔病,神經衰弱,視網膜出血。”[7] 3. 古人治療經驗: (1)《備急千金要方》“養老天柱主肩痛欲折。”[8] (2)《針灸大成‧百症賦》“項強多惡風,束骨相連於天柱。”[9] (3)《針灸大成‧東垣針法》“氣在於頭,取之天柱、大杼。不足,取之足太陽滎、俞:通谷、束骨。”[10] 4.就以現代解剖學,天柱穴恰位於斜方肌及提肩胛肌的起始點附近,治療此二肌肉之疾患自有特效。 綜上所述,天柱穴主治多偏於穴位所在位置的頭頸部為主。 (三)天髎穴、曲垣穴: 1. 此二穴為提肩胛肌的止點,為肩頸部酸痛主要的壓痛點及筋結所在。二穴皆為局部取穴,主治局部疾患。 2. 針法採取透穴法: (1) 一針透兩穴是為「擔法」,療效比分別下針佳。 (2) 二穴一屬手少陽經,一屬足太陽經,透穴可兼疏兩經之氣血,一舉兩得。 (四)腕骨穴: 1. 功用:增液止渴,利膽退黃。[11] 2. 主治:“頭痛,項強,耳鳴,耳聾,目翳。熱病汗不出,消渴,脅痛,黃疸,瘧疾,頸項頜腫,指攣痺痛,驚風,瘛瘲;糖尿病,腮腺炎”[11]。 3. 手太陽小腸經的原穴:《靈樞‧九針十二原篇》曰:“五藏有六府,六府有十二原,十二原出於四關,四關主治五藏,五藏有疾,當取之十二原。十二原者,五藏之所以稟三百六十五節氣味也。五藏有疾也,應出十二原。” [12]小腸為泌別清濁之腑,所以,腕骨穴可分利濕熱,調節小腸功能。 故本穴自古即為退黃疸之要穴 ,如《針灸大成‧玉龍賦》“脾虛黃疸,腕骨中腕何疑。 ”[13]《針灸大成‧通玄指要賦》“故知腕骨袪黃。”[14]。 4. 手足同名經相通法:手足太陽經氣相通,手太陽經穴位可治療足太陽經病證。 5. 生物全息律投影區:大陸學者對於《針灸大成》中腧穴功效的計算機分析[15]後所提出的全息元假設,可以說明針灸許多穴位為何可遠道取穴之因。依據該假說,腕骨穴所在位置,採用「上肢部一級全息元」,則其投影區在頸椎,鄰近胸椎處;採用「上肢部二級全息元」,則其投影區在胸椎,鄰近腰椎處。 6. 古今以本穴治療肩背疾患之經驗: (1)《備急千金要方》“腕骨主肩臂疼。”[16] (2)《針灸大成‧雜病穴法歌》“腰連腿疼腕骨升,三里降下隨拜跪。”[17] 楊維傑氏在《針灸經穴學》中,對於腕骨穴能治肩臂痛及退黃之理,有精闢的解說:“小腸為分水之官,能調整大小便,清濕作用極強,更由於脾與小腸相通,脾主濕及主四肢,因此針刺小腸經穴位對於四肢風濕之治療頗具療效,腕骨為小腸經原穴,效果當然甚佳。”[18] 對於《針灸大成‧雜病穴法歌》中的腰連腿痛,楊氏認為即今之坐骨神經痛,如為太陽經走向之坐骨神經痛,建議合用後谿穴成倒馬針,療效顯著。 縱上所述,腕骨穴透過與足太陰脾經、足太陽膀胱經經氣相通,且全息律投影區在頸、胸椎近腰處,一方面可清利濕熱,治療本經所過的肩臂四肢疼痛,且可兼及足太陽膀胱經所行的腰背痛。 (五)絕骨穴: 1. 功用:平肝息風,益腎壯骨,通經活絡。[19] 2. 主治:項強,胸脅脹痛,下肢痿痺,咽喉腫痛,落枕,腳氣,半身不遂,痔疾,瘰癧,腋下腫;頸淋巴結核,坐骨神經痛,肋間神經痛。[19] 3. 髓會絕骨:絕骨穴為髓會,可治療與骨髓有關之病。髓藏於骨中,且足少陽膽經主骨所生病者,故本穴可兼治骨病。 4. 本穴位於足臨泣(俞木穴)及陽輔(經火穴)之間,木火常相挾為病,且俞穴主體重節痛,本穴居其中,可清膽木之火而息風,並能治療本經循行部位之痛證。 5. 古今治療經驗:絕骨穴在許多針灸歌訣中的治證,多與膽經及局部病證有關。近人常用此穴配合後谿、天柱治療落枕。 6. 生物全息律投影區:依據前述的全息元假設,絕骨穴所在位置,採用「下肢部一級全息元」,則其投影區在頸椎,鄰近胸椎處;採用「下肢部二級全息元」,則其投影區在腰椎處。(與本穴同經的陽陵泉為筋會,採用「下肢部一級全息元」,則其投影區在亦在腰椎處。) 綜上所論,絕骨穴屬少陽經,是為髓會,全息律投影區在頸、胸、腰部,本身即具有治療少陽經所過的筋骨疾患之效,如項強、落枕、坐骨神經痛等。 臨床上,還常見許多膽固醇偏高的患者,兼有頸肩背酸痛的情形,選用本穴疏利肝膽,從本而治,療效更佳。 (六)束骨穴: 1. 功用:袪風清熱,寧心通絡。[20] 2. 主治:頭痛,項強,目眩,目黃,耳聾,癲狂,背生疔瘡,腰背痛,下肢後側痛;神經性頭痛,精神分裂症,結膜炎,肝炎,坐骨神經痛。[20] 3. 足太陽膀胱經的俞穴: (1) 俞穴主體重節痛,故主治本經循行部位的疼痛等證。 (2) 陽經俞穴屬木,是為本經的子穴,實則瀉其子,可瀉本經之實證。 4. 臟腑通治法:楊氏提出「五臟別通」[21]或「臟腑通治法」[22],其中「肺與膀胱通」,即兩經經氣相通,治療上可取通經的穴位,如取肺經穴治膀胱經病,或取膀胱經穴治肺經病。 《傷寒論》中,太陽病的提綱證為“脈浮,頭項強痛而惡寒。”所以風寒外襲,經氣不利,也會導致頸肩僵硬酸痛。肺經與膀胱經皆主一身之表,若因風寒濕邪束表所致的酸痛症狀,可取用束骨穴,疏通兩經經氣,以解表邪。 5. 古今治療經驗: 《針灸大成‧百症賦》“項強多惡風,束骨相連於天柱。”[9] 6. 生物全息律投影區:依據前述的全息元假設,束骨穴所在位置,採用「下肢部二級全息元」,則其投影區在頸椎,鄰近胸椎處。 綜上所論,束骨穴對於本經所過部位的疼痛症狀有特殊療效,尤其是實證、表證更佳。 八、臨床應用心得: (一) 與三天三骨症最直接相關的肌肉群為提肩胛肌、大、小菱形肌,胸骨痛較少見: 1.提肩胛肌病變:許多主訴頸僵硬疼痛的病人,以手觸診局部肌肉,多數在天髎穴附近會出現條索狀或圓突形的筋結。 患者通常反應這是主要痛點,壓之痛甚。其形成的原因,多與長期肌肉緊張或打電腦時間過長、姿勢不良有關。因為以上因素皆會使得肩部肌肉緊張,肩膀上聳,提肩胛肌持續收縮,提肩胛肌止點長期受力,久而久之,肌肉拘攣腫脹壅滯,形成筋結。當然,頸椎的錯位也會造成不適。 2.大小菱形肌病變: 中醫常說的「膏肓」或足太陽膀胱經的「膏肓穴」,其所在位置,淺肌層為斜方肌,深層肌即為大小菱形肌。若排除內科病所反射而來的膏肓痛,僅就中醫傷科的範疇而言,形成膏肓痛的原因與造成提肩胛肌酸痛的原因類似。 但據筆者臨床觀察,本症有時與手臂用力不當有關,如突然用手牽拉重物或手臂挫傷,其作用力會循手臂上行至肩胛骨,然後影響到止於附近的大小菱形肌,造成酸痛。另外,胸椎錯位也是部份原因。 臨床上,頸肩僵硬酸痛(提肩胛肌)與膏肓痛二者不必然同時出現,可是,在治療上,筆者的思路都是一樣的。無論有無脊椎錯位問題,一般先以針灸舒緩局部肌肉,調節經絡及改善氣血循環。 針灸時,先取健側穴位,配合動氣療法,即醫者一邊行針,同時請患者轉動頸部、聳肩或擴胸以運動大小菱形肌。 症重者,可加同側穴位。起針後,若頸椎或胸椎錯位者,予以扳法復位; 若無錯位,而局部有特定痛點者,可刺絡拔罐放血。 (二) 三天三骨組穴針灸順序: 1.不建議先在患處取穴下針,因為一方面無法行動氣療法,另一方面局部氣血已為其所擾亂,反而有礙療效。 2.建議先遠部取穴,由遠端而近端,並配合動氣療法。 臨床上,可先針健側或疼痛程度較輕一側,一般順序為束骨穴Ú絕骨穴Ú腕骨穴Ú天柱穴Ú天髎穴透曲垣穴Ú局部阿是穴。阿是穴可用針法,或是出針後,予以拔罐疏通氣血,或以滑罐找出瘀血點,直接點刺放血。 3.用穴的多寡,與病情輕重程度有關。 有時不必所有穴位全用。如《針灸大成‧百症賦》中治療項強多惡風,僅用束骨穴與天柱穴。臨床應用時,症輕者,常見針雙側束骨穴後,頸部原先緊繃的肌肉已明顯鬆弛,病人感到輕快許多,此時,可依據病情,或針腕骨穴(手足同名經兼上下配穴法),或針天柱穴(同經上下配穴法),或針天髎穴透曲垣穴(局部取穴法),加強療效即可。若症較重者,可於針完全部配穴後,再加針京骨穴配合束骨穴成倒馬針(京骨穴為足太陽膀胱經原穴,與束骨穴合用-俞原穴合用,效果更強),或加上風池穴與天柱穴成倒馬針(風池穴為斜方肌起點,臨床常用以治療少陽經的頸肩酸痛)。同時捻針。針後頸肩若仍不適,可配合推拿手法。 (三) 對於急性膏肓痛,亦即病程較短,疼痛明顯者,筆者常於手陽明經或手太陰經取穴治療。 其應用原理有二: 1.要經取穴法:楊氏[23]根據《靈樞.始終篇》 “從腰以上者,手太陰陽明皆主之; 從腰以下者,足太陰陽明皆主之。”, 認為四總穴歌中「肚腹三里留(從腰以下者,�
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