201202231140知道暈厥的痛苦嗎?

話說,住院醫師時期,因為累,工作、值班...,我的身體開始跟我抱怨了~
先是肝指數居高不下,再來是腹圍越來越寬...
但,最令我害怕的是...我曾經暈厥2次...R2時候,半夜在家小便、CR時,午睡後起床也是小便...
沒有經歷過的人,永遠不知道它可怕,當有兩次經驗後,我決定要檢查一下...
其實發生時並不可怕,因為你永遠不知道它將發生了,只覺得眼前一片黑暗,於是你倒了...
當你醒來(也不知道多久了),你要面對的,卻是可能到處受傷的窘境...
我也是醒來後,才發現自己頭皮撞出了血來,全身也分不清是汗、水、還是尿~~
總覺得,當一個人在家時,發生,真的很可怕...就怕永遠醒不來了!


講到暈厥(Syncope),是自覺及常見的一種症狀,也是日常行醫及急診室司空見慣的主要課題。它常見的定義為:突然、暫時性失去意識,無法維持站立姿勢;並不需要特定治療,通常就能自行恢復。絕大部分發作之生理病理機轉是大腦血流暫時性減少,或是灌注不足所引起。一般而言,它的發作往往初期會被忽略,一旦發作次數增加時,才會引起病人的注意去找尋病因。像我就是...

找一下文獻,它是這麼說的:
暈厥(Syncope),古希臘語,"Syn" 意謂 "帶有" 而 "Cope" 意謂 "阻斷"。是一種暫時性意識喪失,導致人體暈倒(不能站立)。發作期間相當快速,它是自發性,可立即恢復為前提。而其機轉是暫時性大腦整體灌注不良。若以反射性暈厥為例,一般平均為12秒(從5秒至22秒不等)。若以年輕成人為例,腦組織灌注,約為心輸出量的10至15%。若是高齡病人或是已罹犯中風、行動不便病人其安全指數更加脆弱。一般大腦灌注壓力泰半取決於收縮壓。一旦心輸出量不足或是末梢血管阻力上昇,將會導致腦灌注壓不足。一但前負荷不夠如靜脈充填不足如病人站立過久,心臟回流較少,則易導致暈厥。另外,心輸出量不足,若肇因於心搏過緩或過速以及阻塞性瓣膜疾病(如主動脈瓣,肺動脈瓣狹窄)亦可使前進血流受阻,腦部血流受阻,亦導致缺氧產生昏厥。而血管擴張在高溫環境可誘發暈厥。另外,站時無法調適血管阻力是造成姿態性低血壓之主因。此外在自律神經病變又加上使用降壓藥物時,亦可誘發暈厥。另外,過低的二氧化碳分壓以及偏高的大腦血管阻力,皆可造成大腦灌注不足而誘發暈厥。根據Rossen最早之研究發現:只要人體大腦血流終斷6至8秒鐘就可引起人類意識喪失。另外傾斜床試驗若收縮壓低於60 mmHg,伴有暈厥,就足以造成意識喪失。
哩哩喳喳一堆,就是說,它的機轉很多,取決於造成它的原因為何,一般來說,大致分為心臟血管、神經、精神或其他原因:
心臟血管
( I )血流阻斷或血流量不足
   (A)瓣膜性心臟病/心臟腫瘤
    ●瓣膜狹窄(主動脈瓣/肺動脈瓣狹窄)
    ●人工瓣膜失效
    ●心房黏液瘤
   (B)阻塞性心肌疾病(如:肥厚性心肌病變)
   (C)血管阻塞
    ●心肌梗塞/肺栓塞/肺高壓
       (D)心衰竭(幫浦問題)
( II )心律不整(太快或太慢):心輸出量不足
   (A)心搏過緩
    ●竇性緩脈
    ●病竇症候群
    ●高度房室阻斷(Stoke-Adam syndrome)
    ●心律調節器功能不良
    ●藥物引起的心搏過緩
   (B)心搏過速
    ●心室頻脈
    ●心室顫動
    ●上心室頻脈
    ●Torsade de pointes

神經心臟原因(Neurocardiogenic)
(I)反射性暈厥(Reflex syncope)
    ●血管迷走性(Vasovagal)
    ●血管抑制性(Vasodepressor)
    ●頸動脈竇暈厥(Carotid sinus hypersensitivity)
    ●與情境有關的(Situational status)
      咳嗽或打噴嚏(呼吸道)
      吞嚥或腹部用力(排便)
      排尿液(小便)
      喇叭手(吹號)/舉重(胸內壓↑)
(II)姿勢性暈厥(Orthostatic syncope)
    ●藥物引起
    ●糖尿病或其他週邊神經病變者

神經系統層面(Neurogenic)
(I)癲癇發作(Seizure)
(II)大腦/腦部血管問題(TIA/VBI)
(III)顱外血管異常(Extracranial vessel anomaly)
(IV)神經痛(Neuralgia)

心理層面(Psychogenic)
與暈厥類似-非真實暈眩,但旁人看似暈眩
    ●焦慮發作/過度換氣
    ●歇斯底里反應

內科其他問題
    ●低血糖
    ●低血氧
    ●低血容積

一般來說,需要進一步的檢查才能做下一步的治療,但整體來說,心因性暈厥意謂著不良預後;文獻上並說明,預後良好之暈厥病人,其具有特徵:
(一)、年輕、健康,無任何心臟疾病,其心電圖完全正常。
(二)、神經性  "反射性" 暈厥,其死亡率趨近於零。
(三)、姿態性低血壓。但年邁者取決於相關內科疾患。
(四)、未明原因之暈厥,但它仍有5%較低的死亡率。
但仍然受身體創傷所苦(因暈厥而受傷),因此病人行動、職業以及就業機會會受到限制。

再來說說診斷評估,我曾經也陸陸續續完成了一些檢查,不過有些看來也是做心安的...XD!

病史及身體檢查,尤其是臨床表現是找尋暈厥之最佳線索。問診部份,如能簡單扼要、亦對病因診斷,也有絕對幫助。


身體檢查包含心血管的症候、神經學的症候及姿態性低血壓等。對於一般性暈厥病人,最初的心電圖通常正常,一旦心臟出現明顯的異常或是心律不整,意謂著心因性暈厥之可能性,則需追查真正導致暈厥之元兇。
姿態性的暈厥究竟如何診斷?在身體躺平五分鐘後量血壓與站立1-3分後之血壓做比較。一旦收縮血壓降至<90mmHg以下;或是血壓一下子差距20 mmHg以上就可下診斷。

除了血壓及心電圖外,一般常用的工具還有:
1.心臟超音波:用來篩選是否有心臟結構異常導致 "心因性暈厥"。
2.頸動脈竇按摩(Carotid Sinus Massage,CSM):在總頸動脈的分叉處加壓可使心跳變慢以及血壓下降,在某些大於40歲的暈厥病人,頸動脈竇按摩後不正常的反應將可見到;一旦心室停止時間超過3秒鐘以上,以及收縮壓超過50
毫米汞柱的下降,皆是不正常。

3.傾斜床試驗(Head-up Tilting Testing,HTT):從健康人估計從躺平至站立試驗10分鐘內,可造成血漿體積700 ml之移轉,約占整體心輸出量15至20%。它從胸腔至四肢及內臟器官。其代償機制是阻力性血管。換言之,內臟血管及腎血管之收縮,此種姿勢性神經反射之調節在於主動脈 以及頸動脈竇之接受體。病人若無器質性心臟病但再發性暈厥發作,應安排此項檢查;另外神經性暈厥病人,此項檢查,亦有臨床評估價值。

4.心電圖監測─侵入性及非侵入性心電圖事件記錄儀(EKG Event Recorder,EER):心電圖監測對於診斷間歇性心搏過緩或心搏過速會有幫忙。病人若有暈厥但它不經常發作而且突然意識喪失,很快恢復,初期不會引起病患特別注意。若是再罹犯暈厥,則使用心電圖事件記錄儀就很重要,平常24小時心電圖當然可提供幫忙。
5.侵襲性電氣生理學試驗(Eletrophysiologic study,EPS):對於暈厥是肇因於心搏過緩或過速之診斷;通常電氣生理學試驗是確立相關的診斷及最後治療,直言是拍板定案。
6.運動心電圖:正在使力時暈厥或是用盡力氣後昏倒(exhausted  syncope),此類病人安排運動心電圖檢查是必要的。此類型之暈厥通常是反射性,肇因於病人自律神經失調或是神經仲介機轉伴有緩脈或心跳停止所引起。
7.心導管及冠狀動脈攝影:對於直接或間接肇因於心肌缺氧(缺血)所誘發之暈厥。此項檢查無疑是最終確立診斷工具。

以上為標準的診斷工具跟相關流程,一些不必要的檢查是可以做,像MRI...,不過好像拿大砲打小雞一樣...XD!

回過頭來,在治療上,首要目標廣義來講,是預防它的再度發作;以及減少「猝死」之危險。
1.反射性暈厥(Vasovagal syncope)
對於大多數病人而言,再教育是必需的。病程通常為良性,但應告知復發之可能性及預防之道。若有先驅症狀,應立即休息避免暈厥產生的意外。例如有人抽血檢查,就一陣耳暈目眩,其餘如人在高溫環境下,避免體液缺損過多,或是長期站立姿勢以及長時間服用血管擴張劑治療也會加重暈厥的可能性。有時藥物減量是必需的。另外增加鹽分的攝取或喝運動飲料,接受適當的運動訓練,是避免反射性暈厥的良方。

2.頸動脈竇症候群(Carotid sinus syndrome)
它長久以來一直是暈厥可能的潛在原因之一,以實際臨床而言,它的主要性被低估。「被誘導的頸動脈竇症候群」廣義來說是指施行頸動脈按摩術有不正常反應,但實際上臨床暈厥並無發生。未能解釋的暈眩,根據文獻報導約佔26至60%不等。事實上年邁病人,此類反應更加敏感。若此類病人其心跳是緩脈而有暈厥病史,則心律調節器之治療是必需的(level B證據)。

3.境遇暈厥(Situational syncope)
神經傳導所主導的暈厥,通常伴有特別的情境包括:排尿、咳嗽、解便或是蹲著馬上站立等動作。這些情況通常有低血壓發生。當然預防此類暈厥之發生主要是避免這些動作外,個人注意生活小細節也是必需的。

4.姿態性低血壓(Orthostatic hypotension)
治療的目標在於預防症狀的再犯及身體受傷,目的是改善生活品質。對於姿態性低血壓病人確立誘發的原因及診斷是必需的。首先在臨床上藥物所誘導的自律失調衰竭是最常見的原因。主要的治療原則當然是祛除「禍首」。另外,追加的治療方向及原則,應針對個別的病人因時、因地、因人而制宜。其中通則如下列:
(1).鼓勵病人攝取比正常鹽分多一點(每天鹽分4-6克,視需要而定)以及液體攝取每天2至2.5公升。另外,可追加每天0.1至0.2mg之fludrocortisone。在睡眠中,將頭部位置抬高;但要避免「夜間血壓過高」或「臥床時血壓過高」情形。
(2).使用束腹或「長及腰」之彈性襪,防止血液貯留於下肢,改善回流,防止低血壓。生活照顧方面,可使用多功能可攜帶性座椅。
(3).少量多餐(減低澱粉類含量及精緻食物)。
(4).必要時施行身體拮抗低血壓措施如盤腿交叉以及蹲姿。
(5).力行「游泳」,特別是訓練腿部及腹部肌肉。
上述非藥物治療的方法若失敗,則考量藥物治療。

5.心律不整之暈厥
心律不整所誘發的暈厥,常是致命性。需要心律調節器或去顫器來治療。

6.血管竊取症候群
鎖骨下動脈狹窄是較罕見,它可能是先天性或後天原因所造成。特別是患側上臂用力時會造成同側椎骨動脈血流回流,臨床上造成急性腦部缺血症狀。一旦有暈厥發生,特別在上臂運動時發作。則患者應接受重建手術或血管成形術來治療。

7.新陳代謝或其他原因
新陳代謝異常也是暈厥原因之一,易造成困擾的情形包括:意識混亂狀態或是低血糖奇異行為舉止。不管如何,若有證據指出是此類問題,應立即矯正,或請專家會診,尋求問題的解決。

最後,我們來談談現實的問題,因為在門診、急診這類的病人還真不少,每個如果要求住院都要收住院的話,那醫院的床位永遠都不夠用...
因此,須做分類,哪些暈厥要收療、要收住院做什麼?
住院的目的不外乎兩大目標:第一是診斷,第二是治療。
暈厥在最初評估時若病因未明考慮住院時,應著重於危險度的評估。若是心因性暈厥,除了出現結構性心臟病以及首次心電圖異常,均是重要的指標。而家族史是否有猝死病史也是預後重要、但不常見之指標。
以下是文獻上指出收住院的暈厥:
1.診斷原因
  ●懷疑或已知罹患明顯心臟疾病
  ●心電圖異常:懷疑是心律不整所引起
  ●運動時暈厥
  ●暈厥所引發嚴重性外傷
  ●家族史有猝死病史
  ●其他類型需住院者情況:
  -病人無心疾但伴有心悸;病人有多次發作症狀;病人於平躺時暈厥
  -病人有輕度心疾,但高度懷疑心因性暈厥
2.治療原因
  ●心律不整為暈厥原因
  ●暈厥肇因於心肌缺氧
  ●暈厥肇因於結構性心臟或心肺疾病
  ●中風或局部性神經疾患
  ●心因抑制型暈厥(計劃裝置心律調節器)

好囉!這一篇花了我太多時間,因為切身經歷,所以我特別關心自己一下...
另外,在門急診訓練中,這也是很重要的一環,千萬要記得好好跟病人說,也要妥善地安排檢查,這才能真正幫病人解決問題。

本文屬於chengsem本人創作作品,未經同意,不得隨意散佈!

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