201407250855安寧療護1030724安寧療護與安寧緩和醫療條例3-2

安寧療護1030724安寧療護與安寧緩和醫療條例3-2

高雄市張啟華文化藝術基金會 執行長  許禮安 醫師

 

不急救或要拔管都不是放棄積極治療!

    一開始不插管,不要動手做急救,跟插管後再拔掉,專家學者認為在倫理上是一樣的,可是心理上感受不一樣。一開始決定不插管就順其自然,大家比較能接受,可是插管後再拔掉,拔管的人覺得自己好像是兇手,我幫他拔掉以後他會死,好像他是因我拔管才死,不知道這樣的病人沒拔管照樣會死。

    「徹除維生設備」對醫護人員跟家屬在心理上比較難接受。對家屬而言,簽了拔管會不會被認定我是有所貪圖,例如:要趕快分遺產。社會觀念不能接受,有很強烈的心理障礙,可是其實這是讓病程自然進行的做法。美國很多機構就已經連試著做急救都不要做。

    對「不予心肺復甦術」就是「不要再急救」,社會大眾和醫護人員有些誤解。第一個,覺得急救聽起來總是有機會,如果不做就沒有機會,覺得我簽了好像就等於把我的親人賣掉,所以家屬常常簽不下去「不急救同意書」。

    過去叫「放棄急救」是錯誤的說詞和認知,家屬聽到的感受好像本來還可以救,是我放棄了。舞台劇大師李國修死的時候,新聞標題寫「放棄積極治療」,好像說:他會死是因為他自己放棄的。其實不放棄,就等於把他折磨到死為止,當我們講放棄急救,很多家屬有心理障礙就簽不下去,現在要說「拒絕無效醫療」。

    很多醫護人員有誤解:「反正他都簽了不急救,那我就什麼都不要做了。」錯!「不急救同意書」是只有不做「心肺復甦術」的動作,並沒有說其他的醫療護理處置都不要做。簽不急救是請你不要做心肺復甦術而已,如果你什麼都不要做,那病人幹嘛繼續住院呢?

    我去高醫加護病房對護理人員講課說:「你白班只有照顧兩個病人,甲病人要搶救到底,乙病人已經簽不急救,而你認為不急救表示什麼都不用做,請問薪水可不可以減一半?」她們很聰明:「當然不行。」我說:「那就對了,簽不急救不代表你什麼都不用做。」

    其實簽不急救以後,才是真正照顧的開始。你要搶救到底,醫護人員大半時間在照顧機器、儀器。機器響了,我才去看是不是有問題;病人被機器包圍,你幾乎看不到病人的臉色。一旦決定不要再急救,把管路想辦法徹掉、把機器移走,第一眼看到的才會是病人。

 

醫師法和醫療法都沒規定要非救到底不可!

    末期病人不急救不是不去救他,而是基本上救不回來,做急救不代表他會回復到健康的狀態。例如:癌症末期病人全身器官都已經轉移,你就算做急救,他不會恢復健康,照樣是個末期病人,並沒有改變他原本的狀態。

    沒有「安寧緩和醫療條例」之前,醫師的醫療行為要遵守「醫師法」和「醫療法」,護理人員則按照「護理人員法」。過去對這條文解釋錯誤,「醫師法」第21條:「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」很多人以為:所有危急的病人,都要趕快搶救,做心肺復甦術,而且不得無故拖延。

    「末期病人」算不算危急?會不會原來好好的突然變成末期?通常是慢慢惡化的,所以不算危急。假如末期病人算危急,「應即依其專業能力予以救治或採取必要措施」,「或」是二選一,定義上沒辦法救命跟治病才是「末期病人」,醫師的專業能力不可能「予以救治」,就要「採取必要措施」,而且「不得無故拖延」。

    對「末期病人」的必要措施就是「疼痛控制」,要趕快幫他止痛而且不得無故拖延。如果末期病人在哀嚎,醫護人員不趕快幫他止痛,不只違反醫學倫理,基本上也違反醫師法。

    「醫療法」第60條有類似條文:「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」前段後段和「醫師法」一樣,但中間「應先予適當之急救」,我覺得這是法律的陷井。這個病人如果還有救,你做的叫「適當之急救」,如果是末期病人,定義上已經無藥可救,你還對他做急救,可能會被認定或控告「急救過當」。

    過去醫護人員「見死不救」可能會被告,現在是「見死亂救」也會被告,你要確定他是不是末期病人?有沒有簽「預立意願書」或家屬簽「不急救同意書」?萬一是和有,你還拚命去救,違反病人意願或家屬同意,你可能會被告。

    「護理人員法」第26條:「護理人員執行業務時,遇有病人危急,應立即聯絡醫師,但必要時,得先行給予緊急救護處理。」一般人沒概念,覺得病人危險,怎麼沒有趕快急救。錯!護理人員遇有病人危急的第一個動作不是跳上去急救,而是趕快打電話通知醫師。你別說:「還不趕快救人,打什麼電話?」法律規定的,別誤會護理師。

 

「安寧緩和醫療條例」最新版的身世背景

    「安寧緩和醫療條例」民國89523日立法通過,是認可已經罹患末期疾病的病人,經兩位醫師確定其診斷後,可以立意願書選擇自然死,拒絕施行心肺復甦術等急救,以較有尊嚴的方式自然離開人世,免受拖延時日的痛苦。這是安寧緩和醫療條例的精神。

    民國896月總統令公佈,全文15條。91年第一次修法(小修),修第37條。幾乎十年時間,100年第二次修法(中修),修第17條、刪第13條、增加第61條。事隔短短兩年,1021月第三次修法,我叫「大修」,修第134561789條,修改多數條文。現在還是15條沒增加,但內容已經很不一樣。

    第一條是立法目的:「為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益,特制定本條例。」第二條是主管機關:「本條例所稱主管機關:在中央為行政院衛生署;在直轄市為直轄市政府;在縣(市)為縣(市) 政府。」衛生署已經改制為衛生福利部。

未完待續

許禮安10307250856高雄市張啟華文化藝術基金會

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