202107271435DBS戴春暉醫師 巴金森

 

深腦刺激術(DBS)面面觀

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  深腦刺激術(Deep Brain Stimulation,簡稱DBS)是一種在腦中植入電刺激裝置,藉著產生電流來控制調節腦內不正常的電生理訊息,而達到巴金森運動症狀控制的腦部手術,目前深腦刺激術最常應用於巴金森症患者的治療,可有效消除巴金森症患者的運動症狀;除了巴金森症之外,亦可治療肌張力不全症(Dystonia)和顫抖症(Tremor)。
  深腦刺激術是目前中至重度巴金森症患者標準的治療方法,且在台灣的全民健保已列為部分給付項目,因為它極為有效且成功地改善了患者在生活上的困擾。
  巴金森症的成因是因為患者中腦黑質細胞退化、死亡,導致多巴胺分泌的缺乏與不足所造成。當多巴胺缺乏時,大腦中控制運動迴路的視丘下核(subthalamic nucleus)會從棘波式放電改成叢集式的放電,使得所有的運動訊號沒辦法通過,令患者失去動作能力。
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  過去我們使用左旋多巴藥物補充患者缺乏的多巴胺,但藥物從服用後到吸收進入大腦需要約40-60分鐘,且會快速地被大腦清除,當患者發病治療後5-8年,多巴胺的缺乏狀況會越來越嚴重,藥效也會越見縮短,甚至只剩1-2個小時的效果,必須頻繁用藥,藥物在腦內便如潮水般一下子過多一下子太少,使得視丘下核的放電嚴重混亂異常。
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  這種異常反應在患者身體表現上,就是腦內多巴胺過多時會出現無法控制的亂動,但多巴胺太少時又瞬間不能動,這樣的藥物波動往往造成患者生活的極度不便。深腦刺激術植入的電刺激裝置,用電流直接刺激視丘下核,控制調節其放電,令運動訊號可順利通過,可以大幅改善患者的運動症狀,讓患者回歸一般日常生活。
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  為了使電流能精準的刺激視丘下核,這項手術會從患者的顱外鑽兩個洞,將電刺激裝置置入距離頭皮表面約8-10公分深、眼睛後方的視丘下核,由於大腦內都是極精細與密集的結構,治療電極若沒有精準放置,電流將會影響視丘下核以外的區域,造成患者出現電刺激的副作用,所以一般在置入電極晶片時,病人必須是清醒的,才能藉由視丘下核異常電氣訊號,偵測視丘下核的精確位置。除了安裝治療電極外,還需要在患者的胸前埋入控制的電治療器和電池,用以調整電流的強度與範圍。手術後大約需要2-3個月,調整深腦刺激電流至效果穩定,另外也有部分患者經過治療後,因為腦部電阻改變而需要再重新調整設定。
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  這項手術在台大發生腦出血或感染的併發症機率小於5%,比國際水準還要好一些,且從2015年起健保將深腦刺激術納入給付範圍,符合條件的患者約可省下一半的手術費用,大大提高了患者進行手術的意願,2013年的一項大型研究也顯示,患者越早做這項手術,預後效果越佳,因此建議巴金森患者在用藥5-7年後,出現藥效不穩定就可考慮手術。
  患者在接受深腦刺激術需要注意,除了須每4-5年開刀更換電池、遠離強烈磁場外,效果一般來說可以維持5-10年以上,患者可以從事各種活動、運動,做核磁共振檢查也不妨礙,同時也減少了化學藥物會有副作用的問題。但很遺憾的,深腦刺激術僅能改善巴金森症患者的運動症狀,並無法治癒巴金森症,雖然用電流控制了視丘下核,腦內仍然持續退化,口咽部及步態的運動功能障礙,或者其他如認知障礙等非運動功能的症狀,都無法經由深腦刺激術改善。所以在手術之後,若藥物的接受度良好,仍會建議持續用藥,讓電流刺激取代部分的藥物,以電流與化學藥物併行的方式和緩藥效起伏,同時解決主要的運動症狀。
  就算如此,也不是所有的巴金森患者都適合深腦刺激術,若是患者的主要症狀是吞嚥、構音能力、步態平衡症狀或非運動症狀,深腦刺激術能給予的幫助極為有限,此外,若病人對於開刀非常恐懼,或者是有血液凝固問題,也都不適合。
  深腦刺激術臨床應用於巴金森症至今不過短短20年,與藥物相比,是一種很新且持續發展的治療技術,所使用的治療電極、電池及電治療器都是電子設備,隨著電子科技的不斷更新進步,每一代產品的體積都能做得越小,釋放的電場和電流更精準。目前也正在研發中的回饋式深腦刺激裝置,與現在的單向裝置不同,回饋式的深腦刺激裝置可以根據腦部的放電情況決定是否給予電刺激,延長電池使用年限。此外,醫生於術後除了依據患者的症狀反應加減電流,進一步將能夠根據患者的大腦結構立體影像從電腦上設定治療範圍,再交由調整電流的程控儀完成,這也將是深腦刺激未來發展的趨勢。
  深腦刺激術雖然不是救命的手術,卻能改善患者的生活,對年輕患者來說,人生正在打拚奮鬥的階段,不只要照顧自己,還要照顧父母小孩,深腦刺激術解決了藥效不穩定的痛苦和藥物副作用的困擾,患者就可以回到職場繼續打拼,扛起家庭責任;而對60-75歲左右的中老年患者來說,他們可以維持某種程度的獨立,不成為家人的負擔,享受退休生活。
  深腦刺激術的出現改變了巴金森症患者的人生,也開啟了腦部治療新的一頁,大腦是化學跟電氣混合的極精細構造,希望未來能在藥物與電流雙管齊下的治療研究中,找出解決巴金森症非運動症狀和縱軸的運動症狀的方法,讓更多患者免受大腦疾病的苦痛。


照片提供:戴春暉醫師
圖片來源:台灣巴金森之友

 

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