2014021012142014瑪家鄉瑪家村桃花源慢活運動開始報名

時間:3月8日(星期六)
項目:單車、路跑、健走,即日起開始報名唷,
報名表

2014年『瑪家鄉桃花源單車健走行暨賞花活動』

個人參加聲明(請參加人員詳閱)

本人已閱讀並同意本活動簡章內容,保證自己身心健康,志願參加單車登山活動。倘若於本活動中發生任何意外事件,本人願自負全責,一切責任與大會無關。本人亦明白此項活動的錄影、相片於各地播放或刊登於網站上,本人亦同意本人肖像由主/承辦單位、冠名贊助單位, 或經其授權之單位用於宣傳行銷等用途。

我願意配合大會於報名時,自行辦理保險,必備安全帽手套及個人護具

請打「P」(若無勾選任何選項,視同同意此聲明)

同意(若你同意以上聲明請繼續以下填表動作)

開始報名(請以正楷填寫清楚)

個人報名表 (*必填欄位)

*姓  

 

*參加組別

□逍遙組□挑戰組

□健走組□路跑組

性別

 

聯絡電話

 

*行動電話

 

E mail:

 

T恤尺寸

S M L

XL 2L

聯絡地址

□□□-□□

未滿18歲需由監護人同意簽名:

緊急連絡人姓名:

緊急聯絡人電話:

 

備註:1.報名表請寄至:屏東縣瑪家鄉佳義村泰平巷12 佳義國小卓志昌老師

   屏東縣瑪家鄉瑪家村和平路165 長榮百合國小蔡國興主任

     2.報名表也可e-mail至:lanpau.mj@gmail.com

                   gigilove29@yahoo.com.tw

     3.聯絡電話: 0963049737卓志昌 0939912169蔡國興

     4.報名截止日:10332日止

     5.報名費:350元報到時繳交,並贈送紀念T恤乙件及午餐乙份。

     6.未參加單車活動家屬請自備午餐或購買午餐抵用卷。

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