201203300934小兒麻痺後症候群的物理治療

作者:嘉欣

 

 

小兒麻痺後症候群

Post-polio syndromePPS)是指小兒麻痺症患者因為神經的問題又再次出現肌肉衰弱與肌肉組織的減少的現象,以下會對其症狀有更詳細的說明。

 

造成小兒麻痺polio/poliomyelitis)的原因是poliovirus攻擊spinal cord前角細胞(anterior horn cell或腦幹(brainstem,會造成不對稱的肌肉癱瘓,每個患者的嚴重程度不一樣。 受到感染後,一開始可能只是小感冒,不過它會在48小時內到達尖峰,有時甚至會影響呼吸。接下來會有一個緩慢的recovery phase,使受傷的肌肉神經再生,而剩下沒受影響的神經則會增生側枝去支配已沒有神經支配的肌肉,使他們的運動神經元數量變多。然而,不是所有受傷的神經都會慢慢恢復,導致某些肌肉還是癱瘓的,這點可以解釋為什麼小兒麻痺的 病患會有motor的問題。

 

Pic.1指出小兒麻痺患者最長出現問題的肌肉:elbow extensor, back muscle, hip flexor, knee extensor, dorsiflexor等等。而且他們癱瘓的肢體並不像腦性麻痺患者(Cerebral palsy)一樣局限在半邊或是下肢。

 

流行病學1950-1960年代開始在歐洲各國與英美國大流行,1950中期時疫苗出現了而使得Polio開始減少。直到1988年,WHO進行了全面滅絕活動成功把99%Polio杜絕。

大部分的人以為polio已經不存在了,其實這個觀念是錯的,因為滅絕只存在於先進國家,而發展中國家還是有Polio的案例。真正要滅絕polio至少還要一代的時間。

 

小兒麻痺後症候群的主要症狀

肌肉無力

疲乏

肌肉疼痛

肌肉減少

關節疼痛

睡眠障礙

呼吸問題

吞嚥問題

怕冷

平衡/頭暈問題

消化障礙

泌尿問題

出處: British Polio Fellowship, 2009

 

 

造成PPS的原因還未被證實,以下是一些學者提出的假設。

  1. 運動單元的過度使用:過度生長的神經元可以到達正常神經元的20倍左右。 reinnervation到達飽和而denervation卻持續的時候,就會有muscle weaknessatrophy的現象發生。
  2. 年齡:研究指出,當患者越早感染小兒麻痺,出現PPS的年齡就越早;而且, 發生polio時症狀越嚴重,出現PPS的機率就越高。
  3. 永久性的病毒:Poliovirus的碎片,或者是變異的poliovirus會造成PPS,有些研究指出在所有PPS患者的CSF中有發現變異的小兒麻痺病毒,然而另外一些實驗卻說只有一部分的患者的CFS有發現這種變異virus而已,所以結果是不一致的。
  4. 免疫與慢性發炎的結果PPS患者的CFS中發現了interferon-gammatumour necrosis factorTNF)這些是與發炎有關的物質,代表在spinal cord間質中有發炎的現象,有可能與motor neuron的損害有關。同時,血液中TNF的高濃度與肌肉疼痛有關。
  5. 基因:Bartholdi發現了一種叫SMN的基因的刪除與成人的肌肉萎縮有關係。而PPS患者身上的肌肉都沒有SMN這種基因了。還沒證實的是這種基因的刪除是與original attack還是PPS有關。

 

這是歐洲在1985年定下來的PPScriteria

一、是確定有polio病史

二、接下來有一段時間是病情穩定的,正常來說是至少15年沒事

三、突然又有肌肉無力甚至atrophy的現象發生

四、至少有以下兩種症狀:過度疲累,肌肉或者關節疼痛,肌肉萎縮,不耐冷,而且這種現像是沒辦法用其他醫學疾病去解釋的。

 

治療

fig.1出處:V. Tiffreau et al,2009, Post-polio syndrome and rehabilitation, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine.

 

先看muscle strengthening的結果,Agre學者訓練前,他先比較患者們說累的程度與EMG上顯示的結果是否有差別來排除心理作用的問題,並找出線性的結果。他的實驗是比較次大運動訓練(-70%)與肌肉收縮至疲勞哪個有效。結果是為期12周每天進行 次大運動訓練能增加比一開始的阻力多61%,且isokineticisometric的結果都一樣。

接下來是Spector學者進行為期10週的quadriceps isokinetic的肌肉訓練。他沒設定強度而是看MRI的結果,他發現了PPS患者的肌力增加的同時肌肉纖維的size並沒有改變, 然而正常人卻會hypertrophy。所以PPS患者muscular mechanism的適應也是需要探討的。

PT要知道的是,無論用什麼強度去訓練,我們要注意不可以超過患者們的疲勞閥值,還有中間休息是非常重要的。而MMT<3的肌肉太容易疲乏所以運動強度也要適量的減低。

 

接下來是endurance的訓練。通常是使用treadmill walking, ergometer,bicycles來進行訓練。時間從20分鐘到一個小時不等,每個禮拜2-3次訓練,持續至少8-22週,強度則在70%最大心跳率。而這些都證實了能夠增加VO2max最大攝氧量,心肺功能與耐力,而且沒有副作用。

 

最後要說的是水療。水療的好處是可以提供整體的阻力,對於較弱的肌肉卻能幫助它對抗地心引力。

Willen的水療訓練是5個月裡面,一周2次每次40分鐘在33度的泳池裡訓練。

Strumse沒提供訓練參數。兩個研究的共同點是:患者的疼痛明顯的降低了,而水療對於肌力是沒有訓練效果的。除此之外,有些實驗指出水療可以提高最大心跳率與改善步態參數。

 

另外一篇文獻:Julide Oncu et al, 2009, Short-term effects of aerobic exercise on functional capacity, fatigue, and quality of life in patients with post-polio syndrome, Clinical Rehabilitation.

 

文獻之中提到了有氧運動的治療,使用treadmill walking進行為期8週,每週3次,一次1.5個小時的訓練,其中包跨了stretching exercise+ aerobic exercise for 30mins (中間最多可休息3)患者被鼓勵用最快的速度去行走,盡量把運動強度維持在最大攝氧量VO2 max 50%-70%Borg Scale13-15分。

它能增加VO2 max, 減少疲乏現象,提高生活品質功能性活動。

 

 

接下來Fig2是針對症狀可進行的治療。Kenrik Gonzalez et al,2010, Management of postpolio syndrome, Lencet Neural

它提到了肌肉無力、疼痛、疲乏、過少換氣、吞嚥/發音困難可進行的治療,主要是運動,減重,與能量節省這3點最為重要。

 

 

病患衛教:我們主要是提醒患者在休息與活動之間尋找平衡點。 至於節省能量的方法這裡有幾個建議:工作時盡量可以坐下就坐下,時常休息,減少站坐的次數,使用輔具等等。

 

結論

雖然PPS並不會造成患者死亡,可是卻會對患者的日常生活品質造成很大的影響。同時,PPS並沒辦法去預防或治療。而治療師最重要的就是要指導患者去了解自己的症狀,讓患者減少消耗能量,提高生活的獨立性,同時經過訓練去穩定或減緩他們的發病過程。

 

圖一: Tiffreau et al,2009,
Post-polio syndrome and rehabilitation, Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine

 

圖二:Kenrik Gonzalez et
al,2010, Management of
postpolio syndrome, Lencet Neural



References

  1. Identifying and managing post-polio syndrome, 2009, British Journal of Neuroscience Nursing.
  2. Kenrik Gonzalez et al,2010, Management of postpolio syndrome, Lencet Neural
  3. V. Tiffreau et al,2009, Post-polio syndrome and rehabilitation, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine
  4. Julide Oncu et al, 2009, Short-term effects of aerobic exercise on functional capacity, fatigue, and quality of life in patients with post-polio syndrome, Clinical Rehabilitation.

Holly H. Wise,2006, Effective intervention strategies for management of impaired posture and fatigue with post-polio syndrome: A case report, Physiotherapy Theory and Practice

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