200709261513腦傷患者的評估Assessment of TBI especial for balance

腦傷患者的評估Assessment of TBI especial for balance

                                        作者:沛錞  指導:舟坪

前言

在物理治療師所遇到的患者當中,創傷性腦傷患者對治療師來說,可以說是相當具挑戰性的,因為多項身體系統會因腦傷而受到影響,而且幾乎會造成次發性的缺損。因此如何去檢查、評估是治療師所著重的部份。

概述

一、臨床分類:

臨床上,TBI患者依照coma scale可分為輕度、中度、重度。也可依其他因子做分類,這些因子包括:Open or closed injury(根據頭顱是否有開放性傷口的骨折)

High-velocity or low-velocity impact(根據是否因像是交通意外事故這種高速撞擊, 或是從樓梯跌落的慢速撞擊所引起),或者是瀰漫或局部性傷害。

而每項因子都能提供作為計畫治療及建立預後狀況的資訊,如:開放性的腦傷患者相對於閉鎖性就有較高的感染機會,高速撞擊傷害會比低速撞擊更易形成DAI(瀰漫性軸突傷害)

二、臨床量表

臨床量表的發展對創傷性腦傷患者做標準化的敘述及促進預測預後結果的研究有相當大的幫助。以下是最常用量表的一些簡介:

Coma scale:是用來記錄意識狀態及確認受傷的嚴重程度,本量表涵蓋意識中的動作反應、口語反應、睜眼反應。而這個量表也做過廣泛施測者間的測試,結果顯示其可信度是可信的。

LOCF scale : 認知功能程度的量表,是一個敘述性的量表。此量表是條列出TBI患者認知及行為恢復中可測知的順序。患者有可能滯留在任一個程度,但此量表並沒有強調特定的認知缺損,但是用於一般認知及行為狀態的溝通是非常有用的,而且可以利用其中的資訊作為治療計畫,雖然這個量表的使用率很高,但是卻沒有關於其可信度的資料。

三、直接及間接機能損傷

1. Cognitive impairmentPTA(創傷後失憶症)

2. Behavioral impairments會有行為上的改變,包括忽然的大哭或大笑等。

3. Neuromuscular impairments:不正常的張力、動作控制或平衡缺損

4. Communication impairments

5. Swallowing impairments

6. Visual- Perceptual impairments

7. Indirect impairments:如攣縮、皮膚缺損、肺炎、深層靜脈栓塞..等,當中幾乎所有的創傷性腦傷患者即使情況穩定或恢復良好都有平衡缺損的問題,所以就平衡做深入的討論。

TBI患者平衡能力的相關研究

1.      Hillier等人調查TBI患者在受傷後5年之結果,發現最主要的身體障礙為頭痛以及平衡困,其中34%的患者有平衡障礙的問題. (Hillier SL, 1997)                                                    

2.      曹昭懿等學者找了20(4名重度,5名中度,11名輕度,平均年齡39.9)因車禍導致腦傷而恢復良好的TBI患者作為研究對象(在臨床上恢復良好是指病患在接受追蹤檢查時,GCS指數為15分且臨床神經學檢查<包括12對腦神經、意識狀態、肌力、感覺、DTR>為正常),以電腦動態姿勢平衡儀進行站立平衡檢查,而研究發現輕度與中,重度的腦傷患者的各項平衡測驗結果並無明顯差異,但與其它篇論文中正常人的資料做比較,恢復良好的TBI患者其平衡能力依然較正常人差. (JPTA ROC 1999; 24(5):341-348).

 

平衡的定義與分類

 

一、定義:
是指不需協助就能維持身體直立姿勢且能對各種各樣的情況進行反應以維持穩定的能力。日常生活中,從走路到從事各種不同複雜性的運動,平衡一直是基本動作能力分類裡的一個重要層面。而Berg描述3個基本功能性平衡的作用是:維持姿勢、穩定身體的自主動作及對外來的動作進行反應。
二、平衡的分類

 

De Oreo and Keoch.1990,將平衡分成四種:                        
1. Postural balance:作用在身體上的所有力量平衡的情況以致於重心(COM)是在穩定限制的範圍內,支持底面(BOS)的界線內。
2. Static balance身體不動時,維持身體某種姿勢一段時間的能力,如站

 

立或單腳站。

 

3. Dynamic balance指身體在空間移動時,維持控制身體姿勢的能力,動作重心會不斷地改變,是移動性及操作性動作的主要因素。

 

4. Skill balance如體操運動員所表現出來的技巧性及結合複雜動作之平衡能力。

 

 

影響TBI患者平衡能力的因素

 

平衡是依賴許多系統互相影響以維持適當的姿勢控制,這些系統包括:視覺、前庭覺、體感覺、關節活動度、肌力等,而影響到TBI患者日後的平衡因素有:

年齡、入院時的昏迷指數(GCS)PTA的時間(時間越長,影響平衡能力越多,如記憶的喪失會阻礙對安全測量的回憶)、昏迷的時間,以及其他因素像是:認知、骨骼肌肉的缺損及其併發症(眩暈),這些都是造成患者日後平衡能力好壞的因子。(Journal of Head Trauma Rehabilitation; Jun 2001)

平衡能力的評估及功能性量表

一、靜態平衡能力 

l 雙腳站、單腳站

l Tandem test腳一前一後站立看能維持幾秒。

l Romberg test:請測試者雙腳平行站立或雙腳併攏,閉眼,測試20~30秒站立,過程中去觀察body sway的情形,若測試者有跨步反應、過度搖晃或喪失平衡便屬於不正常。

l Sharpened Romberg test:閉眼,腳採取腳跟碰腳尖站姿,測試60秒站立(通常會測試4次共240)

二、動態平衡能力 

l 由坐到站

l 轉身、行走

l 往前reach的動作

當一個測試顯示平衡有問題時,並不代表只有單方面的問題,因為引起不正常平衡的問題有很多,所以必須就其他可能影響平衡的因子再個別進行評估。
ü   Vocal vision視力的檢查,使用視力檢查表.
ü   Ambient vision評量視野的左右範圍,坐在病人前方,把雙手張開伸出食指,再慢慢的把食指往患者的臉中心移動,直到患者可以看到治療師食指的那一煞那,紀錄其左右視野的大小。
ü   Somatosensory(軀體感覺):測試方法同感覺測試假如測試出有問題,會無法區別身體傾斜或地面傾斜。

 

除了上述各別的評估外,還要去評估其可能影響姿勢控制的系統如:ROMmuscle strengthsensorymotor planning and control.

 

三、功能性量表
對於neurological的患者來說,因為其神經的缺陷已經很明顯,因此功能性量表多用來做為一個基準線,來衡量患者的進步情形。

Ø   Timed Get Up and Go

測試方法:病患坐在椅子上,站起來維持站姿一下子以正常走路速度向前走3公尺轉身走回椅子坐下,並測量完成動作所花的時間。大部分成人都能在10秒內完成,而正常的老人功能障礙的人約在11~20秒間內完成,若測試出來時間大於20秒,則表示可能有功能性活動的損傷。

Ø   Functional reach test

開始時,身體直立雙腳平行站立握拳手臂伸直和肩膀彎曲90在肩膀位置放一水平的長尺受測者盡可能將身體向前傾(不可失去平衡跨步)測量上肢最遠端的最終位置與其起始站立位置的差值,總共測量3次取平均值。

而正常參考數據:

20~40 y/o14~17 inches

41~69 y/o13~16 inches

70~87 y/o10~13 inches

而正常測量誤差為2 inches若下一次測量跟上次做比較變化在2 inches內不代表有進步。

 

Ø   Berg Balance Scale

是靜態和動態平衡的客觀測量。測試項目是由14個每天日常生活的功能性任務所組成,包括:坐到站、眼睛閉上、兩腳並攏、向前取物、旋轉等,得分從0~44分指能獨立執行並符合時間和距離標準,而0分是無法執行,而這個量表在測試者和測試者間可信度相當的高,也是臨床上最常被拿來使用的一個量表,而這對評估患者接受物理治療後的變化方面是有用的。

Ø   Performance-Oriented mobility assessment (POMA)
提供一個對日常活動期間的姿勢變化、干擾反應,和步態動作的簡單可靠的評量。
這包含了平衡和步態測試的靜態和動態平衡項目。而這個量表對於患者的評估也是有很高的信度。

 

結語

 

平衡能力的評估不僅檢測TBI患者的功能性預後如何,也能提供PT一些重要的訊息,對於TBI患者日後的一些功能性表現是否會有影響。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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