跨理論模式在健康行為改變上的應用

文∕臺灣師大衛教系主任 呂昌明
臺北市信義國中 王淑方

在過去，衛生教育的研究及介入，往往以簡單的二分法分類人們的健康行為（例如有無吸菸、有無從事規律運動等），但行為的改變卻不是如此單純的全有或全無現象，Prochaska及DiClemente兩人根據對吸菸者的戒菸過程中發現，這些人在不同的行為階段，對於「戒菸」也會有不同的處理方式，證明行為的改變確實必須經過一系列的過程，因此Prochaska及DiClemente於1982年發展出「跨理論模式」（Transtheoretical Model）。這個模式經比較、分析許多心理治療法及行為改變的介入理論後，以改變的不同階段來整合行為改變的方法及原則。雖然這個模式最初適用於戒菸行為的探討，但它很迅速的就被廣泛應用於酒精及物質的濫用、飲食失調及肥胖、高脂肪飲食、身體活動、AIDS的預防、未計畫的懷孕等健康行為方面；並且隨著時間的增進，這個模式的相關研究及介入仍不斷的進行、擴大，並被證明是有效的（Prochaska & Velicer, 1997）。

跨理論模式中包含了四個部分：改變之階段（The Stages of Change）、改變之方法（The Processes of Change）、衡量作決定（Decisional Balance）及自我效能（Self-efficacy），此模式解釋了人會在何時（when）發生行為改變、如何（how）改變行為，以及影響行為改變的因素為何（which factor），對施教者提供了行為分析及介入策略之良好參考模式（林旭龍，民89），以下便針對這四個部分及其實際應用加以說明。

一、改變之階段(The Stages of Change)
在改變之階段方面，共可分為五個階段，即無意圖期（Precontemplation）、意圖期（Contemplation）、準備期（Preparation）、行動期（Action）及維持期（Maintenance）（Prochaska & Velicer, 1997；林旭龍，民89），因此，對處於不同階段的人，自然必須根據其所需，因材施教。

處於「無意圖期」的人，在未來六個月中並無採取行為改變之打算，他們可能是尚未意識到自己的行為是有問題的，也可能是之前曾嘗試改變過，但因失敗而使其覺得挫折；這兩種人都有避免想到或提到他們目前所表現的高危險行為之傾向。而過去的健康教育活動則未能針對此階段的需求來設計教學內容。

處於「意圖期」的人開始意識到自己行為上的問題，並打算在未來六個月內採取行動，改變行為。這一類的人已經知覺到改變後的好處，但也明白會遭遇到一些困難與阻礙，這兩者之間的拉鋸會使對象停滯在這個階段，無法繼續前進。而過去的健康教育活動也並沒有針對此階段所需來設計內容。

如果對象已進入「準備期」，就表示他將於不久的未來（如一個月）開始採取行為的改變。這種人通常在過去一年中已經採取了一些零星的行動，並對所採取的行動已有計畫，例如參加一些相關課程或購買需要的書籍等。

在「行動期」的對象已可產生一些規律的行為，對自己的生活型態已經有所改變，且這種改變還未超過六個月。但在跨理論模式中，對象所改變的行為必須符合科學及專業上判斷足以降低疾病的罹患率，所以並不是行為有改變就代表對象正處於行動期。以吸菸而言，減少吸菸量並非處於行動期，完全不吸菸才是處於行動期。

至於達到「維持期」的人，則表示他已經維持改變後的新行為長達六個月以上，甚至五年，並且他也為了防止舊行為復發而做許多努力，但處於這個階段的人並沒有像處於行動期時運用這麼頻繁的行為改變方法，他們也比較有自信，不易再受到誘惑使舊行為復發（Prochaska & Velicer, 1997）。

雖然跨理論模式將行為的改變分成上述之五個階段，但其變化並非只在這五個階段間直線移動。很多人在達到目標前，往往嘗試過很多次，甚至還會退回到無意圖期（見圖一）。

二、改變之方法(The Processes of Change) 
在跨理論模式中，共可歸納出十個方法來促進行為的改變，其中包括了經驗認知面向及行為面向。
經驗認知面向包括：
1.意識覺醒（consciousness raising）；
2.情感喚起（dramatic relief or emotional arousal）；
3.自我再評價（self-reevaluation）；
4.環境再評價（environmental reevaluation）；
5.自我解放（self-liberation）；
6.社會解放（social-liberation）。

行為面向包括：
1.反制約（counterconditioning）；
2.增強管理（reinforcement management）；
3.刺激控制（stimulus control）；
4.助人之人際關係（helping relationships）。
這十個方法對人們的行為如何從一個階段轉換為另一個階段提供了重要的指引，同時也對介入計畫提供了莫大的幫助（Prochaska, Dilimemte & Norcross, 1992；林旭龍，民89）。

(一)意識覺醒：包括提升對一特定問題行為的原因、結果及治療的知覺，例如讓對象知道吸菸造成美國每年約有五萬人死亡。而利用回饋、教育、說明及大眾傳播媒體是不錯的方式。
(二)情感喚起：主要是讓對象感受到如果採取適當的行動，將可減低問題行為所帶來的影響，例如讓對象感受到戒菸可減低恐懼、罪惡等感覺。利用心理劇、個人的見證、角色扮演或大眾傳播媒體是喚起情感的一些技巧。
(三)自我再評價：包括個人在認知與情感上對自己不健康習慣的自我形象評價，例如讓對象評價並感覺自己吸菸的行為。此時可利用價值澄清、健康角色楷模等技巧。

(四)環境再評價：包括個人在認知與情感上對自己不健康習慣對社會環境所產生之衝擊的評價，例如評估自己吸菸後對其他人及環境的影響。它也涵蓋了個人知覺自己對其他人而言，扮演的是正向的或是負向的角色。利用同理心訓練、家庭介入等技巧是不錯的方式。

(五)自我解放：除了相信自己有能力改變外，也對自己承諾願意去改變。利用在新年時下定決心、公開宣示及提供多一點的選擇可加強自我的解放。

(六)社會解放：即創造一個尊重人權及有利健康之社會環境，尤其在社會中特別對被剝奪或被壓迫的人提供多一點的機會及替代物，這些方法也可適用於所有人類。特別值得一提的，能力增強（empowerment）的技術及制定政策是可行的方式，例如設立禁菸區等。

(七)反制約：也就是學習一種可取代問題行為且較健康的行為，例如以放鬆取代壓力、以自我主張取代同儕壓力、以尼古丁替代物取代香菸等。

(八)增強管理：當對象採取改變行為時，可由他人或自己提供獎賞，反之，則可實施處罰；但自己改變者較適於用獎賞的方式，使用這種方式也較易使改變後的健康行為不斷出現。

(九)刺激控制：也就是移除不健康習慣之線索，增加健康行為改變的提示。例如在樓梯附近張貼鼓勵多爬樓梯的海報，將可促進對象多運動。

(十)助人之人際關係：包括關懷、信任、寬大、接納及對健康行為改變的支持。而信賴關係的建立、諮商者的提醒及病人俱樂部等，都是社會支持的來源（Prochaska & Velicer, 1997）。

一些學者（Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992）曾將上述之改變方法與改變階段間的關係整合（見表一），並建議在適當的時候使用適當的方法，例如要幫助對象由無意圖期進入意圖期，應使用意識覺醒、情緒喚起及環境再評價；對於已處於行動期者，則應使用增強管理、助人之人際關係、情境替代及刺激控制等來促使其將行為維持下去。

三、衡量作決定 (Decisional Balance)
這個概念原是Jannis與Mann（1977）所創，他們認為，人們在決定是否要採取行為改變時，會先衡量這項改變對自己與他人的利弊得失；在跨理論模式中，經驗證後，將這個概念簡化為利益（pros）與代價（cons），或所謂的利益及障礙。個人衡量採取行為改變的利益與障礙後，如果利益大於障礙，則較有可能採取行為改變；反之，則較不易有所改變。如以運動行為來看，從事運動的利益是運動後所獲得的愉快、壓力的紓解及預防疾病等；而代價則是可能會造成運動傷害等。最後對利益及代價這兩者的衡量結果便產生是否要採取從事運動的行為。

四、自我效能 (Self-efficacy)
自我效能是Bandura（1986）的社會認知理論（Social Cognitive Theory）中的核心概念。自我效能是指個人自己評估在特定環境下，能完成特定行為的能力。例如運動的自我效能是指個人評估在沒有同伴或天氣不好等情況下，仍能從事規律運動的把握程度。

自我效能包括下列三個不同的層面：
1.程度：即事情的困難度，當將同類但困難度不同的行為依序排七列時，個人會因面對難度不同的行為而有不同的行為效能。

2.類化：指個人將對於某情境所評估的自我效能，類化至其他相似情境的情形。

3.強度：指個人確信完成特定行為的把握度。

自我效能較低者，容易再因失敗的經驗而導致自我效能再度降低，但自我效能高者，即使遭遇困難也會繼續努力克服（Bandura, 1977）。例如有研究顯示，在運動方面，自我效能的得分會隨著階段的提升而跟著提升，即處於維持階段者的自我效能得分會高於處於其他階段者（林旭龍，民89；Marcus & Simkin, 1994）。因此，增強對象的自我效能，將可促進其行為階段的提升，而自我效能可透過表二所敘述的訊息及對策來改變（安酸史子，1997）。

五、跨理論模式在健康行為改變上的應用
Wallston（1994）應用跨理論模式於戒菸行為的改變由於簡單易懂，故特別輯錄出來以供參考：

(一)無意圖期（precontemplation stage）應增強改變的動機策略
1.評估改變的準備程度（Assessing Readiness to Change）：個人在無意圖期並未準備改變，有一些方法可評估出其準備的程度，如讓對象有機會去行動或表達參與的欲望，如在公司推行禁菸計畫，讓有興趣的員工登記參加，此種登記參加的行動可視為準備改變的指標。

2.訊息的製作（Framing Messages）：強調行為改變後可能帶給對象的利益，如禁菸後可減少罹患肺癌、心血管疾病的機會等；或採用恐懼訴求（fear appeal）的訊息，造成威脅性，例如你繼續抽菸，則有可能會罹患肺癌或心血管疾病而致死。恐懼喚起的訊息應謹慎使用，通常對高自尊的人較為有效，否則反而會造成反效果。

3.提供誘因（Offering Incentives）：當強調行為改變後可能帶給對象的利益不足以引起行為的動機時，可提供誘因（外在的酬賞），即從事某行為則給予外在的酬賞。如在大家面前肯定其成就，給予金錢或代幣或彩券的酬賞等，這些酬賞可帶來更正向的態度。有效的使用誘因應注意下列情況：
(1)酬賞物是對象最感興趣的。 　
(2)酬賞物應使用在支持性的環境，如已有可資利用替代行為（Alternative Behaviors）。 　
(3)酬賞物的使用應有明確的目標，是為了讓對象參加禁菸教室或至少禁菸一個月或兩者都是。 　
(4)任何酬賞物對於對象而言應具意義，能合適使用。 　
(5)初次的酬賞物應立即給予，之後的酬賞物則應根據計畫的進度給予。 　
(6)酬賞物的大小應足以引起行為的動機，但初次的酬賞物價值過大，將引起對象對未來酬賞物有不切實際的期待。 　
(7)酬賞物的給予最好透過公眾的人際管道較為有效。 　
(8)酬賞物的給予用在新行為的習得比用在行為的維護要有效。 　
(9)酬賞物的給予應考慮到相關的行為及情境（如在工作場所的吸菸政策），並且應該是整體計畫的一部分而已。

4.建構對象的參照力量（Building Up One's Referent Power）：重要他人常是影響對象最初採取行動的參照力量。Janis認為一個援助者（改變元）有三個重要的時期來建構動機力（motivating power），在第一期中有三件事，援助者可用以提升動機力的獲得： 　
(1)鼓勵對象某種程度的自我告白，讓對象覺得你對他關心，但不能說太多，以免暴露出對象全部的弱點。 　
(2)不管他的告白是什麼，無條件的接納它，並給予正向的回饋，避免給予負向或中性的回饋，目的是讓對象覺得有人可以依賴，以維持或提升其自尊。 　
(3)使用對象的告白來幫助其認知的重建，例如對象者認為自己是個意志薄弱的人，似乎不能戒菸成功，此時可幫助其了解尼古丁的強烈成癮作用，把戒菸的失敗歸因於外在物而非對象者，以增強其自尊。

(二)意圖期（contemplation stage）的策略運用
使用參照力量引起改變的動機，當援助者獲得引起動機的力量後，接著可使用這個力量引發對象改變。
1.援助者可明確的指示出所推薦的行為（如我希望你能戒菸），亦可指出這種要求也是對象所尊敬的個人或團體所希望的。
2.接著要設法讓對象「承諾試著某種程度的改變」，當對象說：「我某月某日開始戒菸」時，對象就會形成與該行為一致的自我形象（self-image）而增加行為發生的可能性，這是許多成功的戒菸計畫的重要層面之一。

(三 )行動期（action stage）
1.提升自我效能的信念：雖然自我效能的信念能引起改變意圖的動機，但一般而言，其最大的功效在採取行動的階段。根據Bandura有四種方法來提升自我效能：
(1)最有效的方法是幫助對象獲得成功的經驗。因此行為目標的設定應從小的漸進方式，由易而難來進行，譬如說：「先戒一天菸」比「從今天開始不得吸菸」要有效得多。 　
(2)當對象個人無法親身經驗時，可採用示範的方法（modeling）以提升自我效能。這是一種代理學習，當示範者是個有能力、並且與對象者身分相同時（如青少年或同是糖尿病人），最具提升自我效能的效果，可教導對象學習相關的技術與因應策略。當對象觀察示範者的行為，並跟著操作有實際經驗時，也是很有效果的。 　(3)說服的方法。如果說服者是可信賴的，則可讓對象相信他們事實上是有能力的。Bandura認為適度增強其信念，確實能增加成功的經驗；而增強不實際的信念反而會導致失敗，更會傷及說服者的信譽。 　
(4)改變人們的生理反應或如何解釋從身體來的信號，如禁菸時出現的禁斷症狀，可解釋為戰勝了壞習慣的正向信號。

2.行為酬賞的契約（contracting for behavior/rewards）：當對象嘗試行為改變時，應助其繼續實行完整的行為計畫。一種有效的方法是立契約，寫下「何時應達成哪些行為？」、「成功達成行為時應可得到什麼樣的酬賞？」，最成功的契約是計畫的細節，目標是援助者與對象者協議後共同決定的。透過這個契約，援助者可監視、記錄及報告對象的行為，對行為的改變是極有效的。

3.教導（teaching）：對於複雜的新行為，一定要教導有效的學習方法，不然對象是不易習得的。真正的好老師，不只是教導，同時要求對象監視自己進步情形，同時也負起監視的責任。

4.提供選擇性的增強（providing selective reinforcement）：當對象進行行為改變時，不必像早期階段，對象所說、所做的都給予正向的回饋，應漸進使用選擇性的回饋。但重要的是援助者，自始至終都應是對象者可依賴的提升自尊的資源人物。

(四)維持期（strategies for maintaining change）的策略
1.提供社會支持：對象者有無社會支持是影響行為改變成功與否的重要因素，除了少數自我導向的人之外，大多數的人需要一個以上的支持者，這些支持者可以是家人、朋友、同僚、專家等。根據一些學者的研究，如果社會支持是一種積極支持的話，效果較好。這種支持是盡量鼓勵對象者有獨立性，以促進自我的責任感來維持行為改變的成果；而不是一種放縱的支持，造成對象者要依賴支持者。

2.減少接觸（fading out contact）：在行動階段時，援助者與對象者的接觸最多，但進入維持階段，雙方的接觸要減少。一些學者建議要維持某種形式的接觸，不管是實質的或象徵性的，如打打電話、寫信或其他形式的溝通。援助者應繼續幫助對象者有信心的持續下去，最好的方法是在行動階段時增強對象者的個人責任感，越能讓對象者把成功歸因於自己效果越好。

3.預防再發（preventing relapse）：嚴格說來，預防再發在四個階段中都是必需的，而以在維持期最為重要。在前面各階段所敘述都是預防再發的方法。