2009-12-08 19:39 腦性麻痺兒童在學前融合班之經驗分享
講 題 : 腦性麻痺兒童在學前融合班之經驗分享
作 者 : 楊月秀、張洛嘉、詹玉帆、李碧華
現 職 : 台北市立教育大學、蒙特梭利理想園托兒所
壹、前言 溝通是人類基本的需求，對於無口語的兒童而言其可透過何種方式與人溝通讓人瞭解其內心的想法與需要，本文章將敘述一位在普通幼稚園就讀大班的腦性麻痺兒童，在其成長學習過程中溝通輔具的介入扮演了何種關鍵性的角色，本文將自輔具介入之前、訓練過程以及目前使用整體成效予以討論。 貳、個案介紹 本文個案（以下統稱個案A）係就讀於普通幼稚園大班七歲的兒童，其診斷為腦性麻痺，由於疾病影響其肢體及語言表達等各方面之能力，初入幼稚園時外觀軟趴、偶爾會哭泣、容易疲累、喜歡睡覺，進食時需要大人餵食且容易咳嗽，入園一年多，目前每週至醫院接受職能復健，以下則為個案A現況能力分析： 一、感官能力 （一）聽力：可察覺週遭聲音。 （二）視力：可區辨形狀、溝通板上版面細格。 二、認知能力 （一）配對能力佳（圖片-圖片）。 （二）學習能力佳。 （三）注意力能集中。 三、語言能力 （一）理解 1.理解日常生活用語。 2.聽懂同儕所說笑話。 3.理解溝通版上36格所有國字。 4.理解注音符號拼音。 5.具閱讀能力。 （二）表達 1.無口語。 2.會發出ㄚ、ㄜ的聲音。 四、動作能力 （一）粗大動作 1.四肢的張力較大，但可抓住物品站立。 2.在扶助下可作行走動作。 3.坐時身體容易滑落，需要支撐。 4.行動以三輪車為主，但多以腳尖著地作點踏動作。 5.可用腳跟倒退而行、而前進時則較為困難。 （二）精細動作 1.在支撐下可坐在椅子上操作物品。 2.可用手部動作將物品放置適當位置。 3.對於配對盒內細格物品之抓握則較不靈活。 （三）口腔動作 1.進食時上唇抿合之動作較不明顯。
2.食物送入口中之後舌頭多以前後移動方式作吞嚥的動作。
3.進食需部分協助，其手握老師特製加粗把手L型湯匙進食。
4.進食時有時會流口水。
5.能使用軟的吸管喝水。
參、輔具及輔助策略之選用
最初個案A是使用貼於牆上不織布之圖卡溝通，之後則選用蜂鳥作為溝通輔具，但為符合個案需求，經教師與工程師討論後作以下修改，茲分述如下：
一、選用溝通輔具流程
二、策略選用
（一）溝通板版面內容設計：
1、AAC溝通板（蜂鳥）分三頁：
老師會將相似內容放在一起，個案A記憶力非常好，很快就能記住所學的詞彙。
（1）工作內容（例如：將皮包內的東西取出後，再收進去即完成一項工作內容）。
（2）遊戲室內容（例如：跳跳馬）。
（3）公園內容（例如：盪鞦韆）。
2、設計之內容如下：
（1）需求（例如：肚子餓）。
（2）一般社交（例如：早安、謝謝）。
（3）深層社交【和別人交朋友、欣賞別人、拒絕別人（不要、不想）】。
（4）解惑（例如：我聽不懂、為什麼）。
（5）自我肯定（例如：我好棒）。
（6）情緒（例如：我很開心、心情不好）。
（7）預留一空白空格：讓在生活中隨時有需要就可以隨時錄音、播放，更符合個案立即性的需求。
（二）手眼協調能力訓練：利用操作性教具教導個案A手眼協調之能力；依個案A那時候的能力根本無法確實操控36格的溝通版，於是老師利用一個木製且裡面切割為好幾小格的托盤並在每小格中貼上各種圖形的小鳥圖案，另外準備木製的小橢圓積木，其上方也貼上與托盤相同的小鳥圖案，之後讓個案A做配對的動作，由於老師所選的圖形為同一類，不易辨認，且個案A手功能不好必須整個抓住積木，在他抓住積木的同時也把圖案給遮蔽住了根本無法看到圖案，所以個案A必須記住格子中的圖案及積木上貼的圖案才能擺對位置，由於個案A認知能力相當不錯，所以沒花多久的時間個案A就做得十分流暢了，也因而克服了操控36格的溝通版的問題。
（三）加強個案A認字的能力。
（四）教導個案A學習按壓式按鍵之操作。
（五）教導個案A學習按鍵與版面之關係：例如按一下為該格之第一欄、按兩下為該格之第二欄、按三下則為該格之第三欄。
（六）學習按壓溝通版之版面。
三、使用AAC溝通板（蜂鳥）之情形及其改進過程：
（一）格式方面：先設置2格為主要訓練目標，由於個案A認知能力非常好，很快就能進入到4格甚至到12格，目前使用36格的溝通版來溝通。
（二）錄音方面：老師本來是錄製自己的聲音來讓個案A表達需求，
（三）換頁方面：由於換頁的按鍵過小，對個案A而言無法順利切換，老師為了克服換頁的問題，先在切換鍵上黏上一個樂高玩具，來增加切換鍵的體積，但發現個案A切換過程中樂高玩具常飛出去，於是老師與工程師討論後請工程師把切換鍵改為按壓的方式，結果相當好，因為當個案A想換頁的時候得以用身上的任一部位按壓輔助器來控制執行換頁動作，這個按壓方式的輔助器對個案A而言相當實用，可以促使個案A更順利的進行溝通。
（四）腳踏車應用：老師考慮個案A的安全性及方便性，於是將腳踏車中踩踏的地方拆除，並於車頭的中間挖一個洞將迷你畚檱柄的部分插入這個洞口中，再將溝通板裝置在畚箕上（為活動式的），由於中間有空隙，為了填補這個空隙，則放置一塊硬的長方形海綿在這個地方，以便固定，另外為了方便個案A使用按壓輔助器，而在車頭上放置已折好的立體正方形厚紙板，藉此增加高度再將按壓輔助器固定在上方，這樣的高度剛好為個案A可藉由下巴或其他身體部位碰觸到的高度，最後腳踏車後下方裝有籃子可放置個案A的物品。
四、相關輔助措施
以下我們來看看個案A入學之後，使用各種輔具的狀況，此狀況是隨著其各方面的能力提升及因應當時的需求而增加輔具的使用，其中可以看到，許多並非一般市面上買到的輔具，而是老師觀察個案A的需求與需要，自行利用手邊現有的工具改造而成。在這裡我們可以看到老師用心在個案A身上，又願意運用自己的巧思，常常將個案A的需要放在心中，所以才能為個案A設計出這麼多貼近需求的輔具，幫助個案A在校生活的適應、同時又能夠讓個案A和其它學童一樣，參與課堂學習與在校活動。
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介入輔具 |
輔具概述 |
需求 |
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以塑膠抽屜當成小船 |
利用塑膠抽屜當小船讓他能與同學們一同在游泳池裡玩樂 |
學校中有一個小游泳池，夏天時學生會在裡面玩水，一開始，老師是帶著個案A在旁邊看，後來有一位老師帶著個案A到游泳池旁邊並問個案A：「你要不要玩？」，個案A也想玩。為了使個案A能與同學們一起在小游泳池裡面玩水，於是想出這個方法，同學們都很喜歡推著他的小船一起玩，那個時候他最喜歡玩水。 |
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湯匙 |
將湯匙握把彎曲成適合個案A的角度，再套上保鮮密封袋的夾子作為握把 |
老師嘗試過各種大大小小的湯匙及調整過各種彎曲的角度，最後終於成功的設計出輔助湯匙，使的個案A在老師協助下可以自己拿湯匙練習進食 |
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椅子 |
有90度靠背的椅子，可放在地上，讓個案A和同學一起圍坐在一起 |
很早就有一個靠背的椅子，集合的時候個案A是坐在這個椅子上，但慢慢的個案A想跟大家一樣坐在地上，所以因此慢慢不需要靠背，循序漸進最後撤除這個椅子 |
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桌子 |
在桌腳黏裝了沙子的保特瓶。加裝穩定把手。讓桌面下凹，凹陷處以籃子裝進去固定，此籃子之內就是個案A作工作時物品放置的地方。並在桌子前端用衣架塑成ㄇ字形固定於兩側並放上四個裝有鈴鐺的小球，要求個案A將小球由左邊滑到右邊訓練手的伸展。 |
讓個案A在桌上作工作時，不會因為桌子太淺而讓桌面上的物品很容易掉到地方。同時在桌腳增加重量，可以穩定桌子。 |
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翻書器 |
老師自行用 |
一開始由於個案A手腳無力，所以翻書這件事對個案A而言是無法辦到的事。所以老師想設計一輔具讓個案A可抓握，自行翻書，讓個案A有自己的嗜好，能做自己的事，老師認為”能夠自己看書”是件非常重要的事。 |
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拼音盒 |
將每一注音符號分類放到小格子中（注音符號黏有磁鐵），配合版子，可讓個案A聽寫拼出注音符號 |
讓個案A練習拼音，練習自己看到物品就可以拼得出來，之後就可以訓練自行拼音與他人溝通。在家中也練習當媽媽問他問題的時候，請他使用拼音盒來回答媽媽。 |
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助行器 |
老師自行縫製一協助支持個案A的帶子在原本已有的助行器上，協助支持個案A |
讓個案A練習用助行器行走時有支持。 |
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腳踏車及斜坡 |
老師將三輪車的後兩個輪子及其它不需要的多餘部分拆掉，讓個案A可以自行在教室中騎腳踏車移動，更重要的是，腳踏車前方籃子中可以放上個案A的溝通版 |
藉著腳踏車，個案A已經不用再被抱來抱去了，可以自己獨立的在教室裡邊行動，由於教室內有些高度不平均，有被架高處。所以老師就想到利用斜坡協助，讓個案A自行騎上斜坡。上斜坡對個案A能力而言不是一件容易的事情，因為個案A必須花費多一倍的力氣，個案A在後推騎腳踏車時會花較大的力氣，所以另一方面可以訓練腳的力量 |
伍、使用溝通輔具的成效
一、藉由溝通板溝通個案A不用再“ㄜ、ㄜ、ㄜ”的講話了，讓其變的有尊嚴，例如只要按一下“我可以加入嗎？”大家就知道到他的需求，老師特別提到這句話因為適合各種情境，非常實用。
二、肢體方面的進步，由原先全身軟軟的沒有力氣，不會坐，到練習坐、到現在靠著可以坐了。在練習坐時，一開始是為了想要讓個案A能夠更小朋友一起集合，所以老師設計了一張有90度靠背的椅子讓個案A集合時能和大家一起，但是坐這種椅子身體是向後的、沒有參與感，所以
三、斜坡方式，不但讓個案A不必藉助他人而可以順利在教室裡邊通行且利用推腳踏車在時所花費的極限力氣，來訓練腳的力量，亦是一種有效的復健動作。
四、能利用溝通板順利與人溝通，表達需求，個案A會在各種情境中使用符合情境的回應，例如當人家與他問好時：他會回答：「早安、你好」；遇到需人協助時，他會回答：「請幫忙，謝謝」；問他今天的心情，他會回答：「我很開心」；想上廁所時，也會主動說：「我想上廁所」，個案A的認知也因而被提升了。經由溝通輔具的介入，個案A更有能力可以自我表達，也能夠表示自己的好惡與拒絕，能夠更有尊嚴的與同學相處、學習。
五、更增進與同儕間的互動，變得更活潑開朗，生活更精彩，能力因使用紅雀而整體性的提升。
陸、未來展望
在專業團隊合作之下能教導個案A學習電腦溝通輔具以增進溝通之效能，並且能藉由助行器在室內移動以達到更多的獨立性，在室外也可以使用電動輪椅來移動。未來則朝向全人發展的目標繼續前進，希望未來能達成「具有行動能力」、「獨立，不用別人照顧」、「能與人溝通，輔具能夠發出聲音，讓別人可以聽到」、「簡單的生活自理可以完成」等目標。
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