台灣藥事照護之願景 @ 藥師專業相關文章 :: 隨意窩 Xuite日誌
  • 譚延輝

    Tony, Yen-Huei Tarn, MS., PhD.
    Currently:

    1. Executive Director, Center for Pharmaceutical Care Development,  
        Taiwan Pharmacist Association
    2. Candidate of Board of Directors, International Society for PE and OR (ISPOR)


    Experienced:  
    1.Director, Division of Health Technology Assessment, Center for Drug Evaluation
    2.Past President, Taiwan Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research
    3.Chairman of the School of Pharmacy, Taipei Medical University.    
    4.Director General of the Department of Pharmacy, Taipei City Hospital.    
    5.Associate Professor of School of Pharmacy, National Defense Medical Center (NDMC).    
     
    Dr. Tarn graduated from School of Pharmacy, NDMC in 1980 with great honor and been chosen to stay at school as the teaching assistant. He then obtained a MS degree from College of Pharmacy, The University of Iowa, Iowa City, USA, focus on Clinical and Hospital Pharmacy in 1986. From 1989-1993, he studied in the College of Pharmacy, The University of Arizona, to obtained his PhD degree in Pharmacy Administrative and Behavioral Science, focusing on Validation and Re-weighting of the Quality of Well-Being Scale in Chinese American population.
     
    After 24 years service in the Military School of Pharmacy, NDMC, as the sole professor in the clinical-oriented teaching and research, Dr. Tarn retired in 2004 and changed his career path to the pharmacy practice and management as the Director General of the Department of Pharmacy in Taipei City Hospital in Taipei, Taiwan. He was responsible for pharmacy operations on nine branches of Taipei City Hospital with 224 pharmacy staffs. Two years later, he was recruited by the Taipei Medical University as the Chairman of the School of Pharmacy.    Five months later, a new established Health Technology Assessment agency was formed, and Dr. Tarn was invited to lead the group. In December 2009, after the Bureau of National Health Insurance announced to reimburse pharmacist to provide Home Pharmaceutical Care for high frequency user of medical resources, the President of the Taiwan Pharmacist Association invited Dr. Tarn to lead the future professional practice design and development, and work full time in the Association.  
     
    Dr. Tarn’s major interests are: pharmaceutical care practice, pharmacoeconomics and outcomes research, quality of life measurement, and creating platforms for professional pharmacy practice. He was the President of Taiwan Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (TaSPOR) from 2005~2008, Taiwan Chapter of ISPOR. He is also an executive board member of the Western Pacific Pharmaceutical Forum of the Federation International Pharmaceutical (FIP).  
    update: March, 2010

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  • 201107202003台灣藥事照護之願景
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    譚延輝 執行長

    藥事照護發展中心

    中華民國藥師公會全國聯合會

    2010/07/20

     

    一、   緣起

        藥事照護(Pharmaceutical care)這名詞與實務執行,自1990年由美國倡導推展以後1,2006年也由世界衛生組織/世界藥學會(WHO/FIP)鼓勵全世界各國家的藥學組織 開始推展藥事執業,並強調直接對病人的照顧2。台灣自2007年修改藥師法並在第十五條藥師業務上增列第八款藥事照護相關業務後3,終於在法律上已支持藥 師執行直接照顧民眾藥物治療的法律責任。

        事實上,自1988年開始,台灣的醫院評鑑就要求各醫院藥師執行藥品血中濃度的監測;而1997年藥師在加護病房服務也列入醫院評鑑的項目之一。因此,醫 院藥師早已執行直接照顧病人的工作,只是當時稱為臨床藥學服務。在2000年筆者安排碩士班學生在護理之家實習與執行照顧研究4,5,在三總與社區藥局內 由藥師執行抗凝血與氣喘管理研究,開啟了長照機構、醫院門診與社區藥局執業處所的藥事照護功能探討6,7,8。

        在2009年,藥師公會全國聯合會(全聯會)連瑞猛理事長在健保局費用協定委員會中提出藥師執行居家照護之訴求,獲得委員們的支持,開啟藥師針對高診次民 眾的就醫與用藥行為,執行藥事居家照護的機會9。當年費協會撥出經費,選定台北地區及高屏地區的1,100位高就診民眾,由培訓及格之藥師執行藥事居家照 護,並獲得健保局給付藥師居家照顧一位民眾一次1000元,且一年八次的照護費用10。終於,在全聯會的努力下,開啟了健保局給付藥師調劑費之外的另一項 專業服務費用--藥事照護費。這是在健保經費拮据而各醫療總額預算互不相讓之下,很不容易獲得的重大成就。

        全聯會於2009年底特別成立「藥事照護發展中心」積極規劃與培訓藥師,建立照護的哲學理念與系統性思考模式、紀錄表格、專業知識、執行工具、成效測量與統計方法,並於藥學雜誌發表一專刊說明藥事照護之執行規範與病患照顧流程11,12。

        藥師公會全聯會於2010年承接健保局的試辦方案,針對高就診民眾由培訓及格的社區藥師執行藥事居家照護。在台北分區共有23位藥師以及高屏分區的19位 藥師,成功訪視分別為351、457人共808位個案。經由一年的照護,其中甘苦真是冷暖自知,但在藥事照護發展中心的協助與鼓勵,醫院臨床藥師的學術支 持以及月例會的知識分享,多數藥師們仍呈現積極與樂觀的態度,願意承擔專業人員照顧民眾的本務,而從健保申報檔案的數據分析上看到非常顯著之成績。

        從所照護的808位個案來看,98年2~12月數據與99年2~12月數據的比較,在門診就醫總次數上平均每個案下降27次,降低29%;在門診醫療總花 費上平均每個案下降15,669元,降低20%,若乘以808人可算出總共下降門診醫療費用1,266萬元;而在門診藥品費用上平均每個案下降5,777 元,降低19%,若乘以808人可算出總共下降467萬元的藥費。這已充分達到本計畫題目所稱:改善高就診民眾就醫行為的意義。而藥師申報給付之藥事照護 費用為379萬元(成本),在門診醫療費用上節省1,266萬元(利益),造成門診方面的成本利益比為1:3.3,更顯示出藥師執行居家照護是符合成本效 益的。

     

    二、   意義

        健保局於2010年對高就診民眾的定義是每年門診就醫200次以上或每季超過50次以上就醫的民眾。他們可能對疾病治療認知不夠,缺乏醫療相關問題諮詢對 象,一覺得身體不適就尋求醫療;或因多重疾病而就診;或因藥物治療問題的存在,讓疾病治療一直未達到治療目標,有副作用出現,所以一直尋求醫療照顧而形成 高門診就診的個案。藥師公會極希望能貢獻心力協助這些民眾達到理想的藥物治療目標,解除心裡對疾病與用藥的疑惑或壓力,進而提升其生活品質並改善高就診情 形。事實上,除高就診民眾之外,還有更廣大民眾需要藥師的關懷與照顧,譬如說:有多重慢性病之患者而有多位醫師在開處方藥給他們、長照機構的住民、使用超 過七種以上藥品者、在家治療效果不佳且有服藥配合度問題者、以及許多醫院住院病人等。

        由高就診民眾的藥事居家照護所顯現之成效(讓照護民眾的門診醫療花費降低20%,成本利益比1:3.3),就有很好的證據顯示藥師對其他需要藥師的族群, 也能得到安全保障並降低整體醫療花費。因此,健保局於2011年與全聯會議定地「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護」試辦計畫,就擴大到全台灣24 縣市都可有藥師執行居家照護,同時預算增加四倍,所能照顧的個案數也增加到4,300人。此時照顧的高診次個案定義已改為前1年(9810~9909)申 報門診就醫次數≧100次(排除牙醫、中醫、復健及精神科就醫者)具有2種以上慢性疾病者,其在≧2家院所領取≧13張慢性病連續處方箋者,列入第一優先 輔導個案。

        另外,全聯會也在2011年7月14日舉辦高峰論壇與高診次照護的成果研討會,其中訴求期望健保局同意將高診次服務列為一般常規性服務而不再是試辦方案; 能將論人計酬制度運用到家庭醫師整合型照顧計畫中;藥事照護須列入長期照護服務的必要項目;應開始做媒體宣傳讓民眾認知藥師的專業服務,鼓勵民眾主動尋求 服務;修法,在有藥品副作用狀況下,藥師可建議民眾停藥,並輔導就醫。因此,若藥師能持續表現出專業服務之價值,讓社會大眾認同其藥物治療需要藥師的協 助,則藥師應開啟更多的藥事照護舞台,並都獲得健保局的給付。

     

    三、   藥事照護的標準流程

        藥事照護可分為兩個層次,第一個層次是藥師個人的執行模式,第二個是群體管理的層次。在藥師直接照護個別民眾的層次上,即經由評估個別病人的病情與用藥狀 況,來發現是否有藥物治療問題存在。在擬定照顧計畫時,若藥物治療問題與醫師開處方有關,就與醫師溝通;若與病人用藥行為有關,就教育病人。經過溝通與教 育後,再追蹤醫師開藥是否改變、病人用藥行為是否適當,以及病人疾病是否控制更好,同時希望病人所使用之藥品都符合適應症、有效、安全與配合度高。這就是 藥事照護之標準流程。第二個層次多在公會或學會立場,來分析與管理所有個案的照顧成效,以呈現出群體照顧之總價值。

        台灣藥事照護的定義是藥師直接照顧民眾藥物治療的專業行為,藥師負責地進行病情與用藥評估、擬定與執行照顧計畫、做療效追蹤,以確保病人藥物治療都符合適應症、有效、安全及配合度高,進而提升其生活品質。11

        藥師負責任地提供一種以病人為中心的全人照顧,整合病人所有疾病與所有用藥資訊,來判斷這些藥物治療是否都適當使用,都療效好並安全,且服藥配合度高。因 此,藥師的專業服務是在患者的生活能力間,與所有疾病與用藥間,尋找出有哪些藥物治療問題存在,擬定解決問題之照顧計畫,並與醫師及其他醫療人員溝通或教 育病人來解決問題,期望提升藥品療效並增加用藥安全性,進而提升其生活品質。

        藥師可在醫院內對住院病人進行藥事照護,也可設立藥師門診針對醫師轉介來的慢性病人進行藥事照護。在社區藥局內,藥師可針對來社區藥局調劑慢箋的慢性病人 進行疾病管理;或對有輕微不適的民眾做諮詢服務。醫院或社區藥師也可到長照機構對住民執行藥物治療評估;或到病人家裡執行藥事居家照護。不論在何場所,藥 師面對一位病人的行為都只有三項:進行病情與用藥評估、擬定與執行照顧計畫、做療效追蹤。

        民眾可能聽收音機買一些健康食品,聽一些人介紹自己買成藥或中藥,而有許多疑惑到底該不該持續吃?民眾的藥物治療可能因為交互作用、重複用藥、劑量用法不 合適而達不到理想的治療效果;也可能因為吃藥而造成口乾、手抖、腹瀉或不易入睡,而生活品質變差。這些現象都可由藥師幫忙,解除疑惑、找到藥物治療問題而 來幫忙解決這些問題。

        藥師若在民眾家裡將他所吃的所有藥品整理成單一包裝,如七日藥盒、藥康包,則在這過程中,可以建立民眾的用藥檔案,瞭解每一藥品的治療目的,發現是否有重 複用藥、交互作用等問題,將有問題的用藥暫時排除,讓同一餐要吃的藥品放在同一包,分成早/中/晚/睡前的包裝,這樣民眾吃藥才更方便,可增加服藥配合 度,提升用藥安全,更能增進療效。若民眾對某些用藥技巧不熟悉,如吸入劑、點眼藥等,藥師可針對需求做指導。若民眾有口乾現象,可能是吃了兩三個同樣有抗 膽鹼作用的藥品,此時藥師可與民眾的醫師溝通,或寫下來讓他下次看病時與醫師討論。

        藥師有充分信心透過提供藥事照護,讓民眾獲得更安全、合理、經濟及有效的藥物治療,同時增進他們的健康與生活品質。此時,可經由減少藥品使用品項數、疾病發作次數、門急診及住院次數與天數,來降低健保醫療花費總支出,提高醫療品質。

     

    四、   未來發展的願景

        民之所欲常在我心。民眾對自己的藥物治療有何期望與需求? 他是否期待有好藥可用,有充分用藥資訊,能適當、安全、有效的使用藥品。但許多民眾有多重慢性病,看多位醫師診治,一天要吃十幾種藥品,這時民眾在家會在 正確時間,用正確方法服用正確藥品嗎? 由於每位醫師都開出最好藥品給民眾,但都不知道其他醫師開何藥,所以三位醫師開出的10種藥,是否有重複用藥、交互作用、治療禁忌等問題,有誰在何機制下 保護民眾用藥安全? 何況民眾還會自行採買成藥、健康食品或電台藥。藥師應照護到全台灣2,300萬民眾的藥物需求,不論是調劑處方還是藥事照護,藥師都應表現出關懷與照護的 決心,以全人照顧達到用藥安全與提升健康為依歸。

        因此,藥師的專業行為已很明確,在處方箋調劑的同時,(1)藥師應執行判斷性服務,針對手上之處方箋能判斷出重複用藥或劑量用法不適當,而能儘速解決問題讓病人用藥更適當與安全;(2)能做用藥配合度諮詢服務,而讓病人回家後有正確認知能按時服藥。而在執行藥事照護上, 是要能統整病人的所有用藥,探討藥物治療是否達到疾病控制目標,是否找到不符合適應症,不有效,不安全的原因而能解決掉,能將藥品整合到七日藥盒內,而讓 病人方便與正確用藥,持續追蹤療效因而提升其生活品質。藥師用專業知識服務民眾的年代已來臨,這可以在醫院內、社區藥局內、長照機構內,或病人居家內來執 行。

        2010年是藥事照護有健保給付的第一年,2011年此服務已擴展到全台灣執行。在未來五年內,藥師們請攜手合作,讓高就診民眾之藥事居家照護變為常規性 服務;讓藥師在長照機構內(護理之家、安養中心、養護所)提供藥物治療評估也能獲得健康保險或長照保險給付;讓論人計酬制度下有醫師轉介病人給藥師照顧的 機制;讓長照管理中心啟動跨專業合作(藥師、護理、營養、物理治療、醫檢),在居家、機構與社區照顧,能相互轉介個案;讓各縣市衛生局/社會局獨居老人個 案,需要者,轉介給藥師執行家訪;修法,讓用藥療效監測成為照護藥師專業的權責,讓藥師有權在急迫狀況下調整不適當的藥物治療。

        為達到此目標,全體藥學界必須能充分合作,有目標的集中資源,在藥師養成教育、研究所教育、甄審機制、法規面、執業所需工具、以及執業舞台的持續開展等, 共同提出做法並執行研究,讓更多的實證證明出藥師專業服務的價值,以改變社會民眾對藥師有更專業形象的觀感,並仰賴與期待藥師所提供的服務。

     

    參考文獻

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    2. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, et al. Developing Pharmacy Practice- A focus on patient care. Handbook- 2006 edition. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation 2006
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    6. 李義祥。探討社區藥局藥師執行藥事照護對氣喘患者療效結果之影響。國防醫學院藥學研究所碩士論文。2004。
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    8. Chang TJ, Liou WS, Tarn YH, Yuh YS, Wang TY. A medical resource utilization impact and cost-benefit analysis of an asthma care program.  Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2007;14:55-71.
    9. 連瑞猛。藥事照護之前瞻願景。藥學雜誌。2010;102:S3-S6.
    10. 台灣衛生署中央健康保險局。「全民健保高診次民眾就醫行為改善方案—藥事居家照護」試辦計畫。藥學雜誌。2010;102:S7-S12.
    11. 譚延輝。藥事照護執行規範。藥學雜誌。2010;102:S33-S38. 
    12. 譚延輝。藥事照護的病人照顧流程。藥學雜誌。2010;102:S59-S69.
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