201312161054包皮陰莖相關之二次手術有何難?

常靚外科診所  鍾侑谷

警語內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器,儘管已用馬賽克做模糊處理,仍不適合兒童及少年觀看,若有醫療上需要,仍須由家長觀看研究。

包皮陰莖相關的二次重建手術有什麼難?不就是重縫一下嗎?哪邊凸、就把它修掉;哪邊有塞東西、就把它取出來;為何之前在別邊做個手術沒多久,但二次重建卻要花二~三倍以上的時間,甚至需要分次進行?相信很多人對於二次手術都存有以上這些疑問,也是臨床上最常被問到的問題。

人體的其他部位都不會像包皮陰莖這樣,每天須承受與生俱來之靜態、動態變化的自然生理循環。包皮陰莖二次手術,主要、也是唯一目標就是整體形態的調整重塑能符合預期並兼顧功能性,所以這部分的手術絕對是想當然爾、具備某程度的困難點,但其實這類手術隱藏於內的考量重點乃在於如何盡量達到受術者的內外在要求,而又能兼顧消費端不瞭解卻攸關手術成敗的2項內在條件:(1)於癒合過程所受到的張力考驗,(2)如何獲得良好的血液循環。否則再好的外表塑造,都將金玉其外、敗絮其中,而導致失敗,因為任何手術內容最終的成功與否端賴傷口的癒合,而傷口癒合則架構在這兩項內在條件上。

二次手術面臨的纖維組織增生、之前手術路徑(範圍)造成的血管與神經破壞等,都會使包皮陰莖再次手術之血液循環受到程度不一的影響。之前手術次數越多、手術纖維組織增生越多、手術路徑(範圍)牽涉也越大,均會讓後續手術的醫生於術中得到「surprise」的機率增加,且術後照護癒合過程也會比較辛苦,這些都是非第一次手術所面臨的難題,後續接手的醫師將會碰到較嚴峻的手術環境,且復原過程中也須面對受術者的較多質疑,因此,「收拾殘局」的手術絕非醫師所喜歡的選項。

由於陰莖包皮的特殊伸縮結構與功能,所以操作相關手術時,有個主要原則要掌握:手術的操作介面(層面)選擇應傷害性越小越好。下列為陰莖截面圖與陰莖神經血管分佈圖,對照兩圖可知,陰莖主要的血管與神經乃分佈在Colle’s肌膜層及Buck’s肌膜層,尤以Buck’s肌膜層為大宗,故,進行手術時最佳操作介面(層面)乃在Colle’s肌膜及Buck’s肌膜之間的Colle’s肌膜深層(最底層),以避免傷害陰莖的神經血管。為什麼不選擇在Dartos肌膜層呢?因為Dartos肌膜層太薄,且緊黏表皮,上面有許多微血管分佈,若把Dartos肌膜層做為包皮陰莖相關手術的操作介面,則很容易導致表皮壞死。因此,施作陰莖包皮相關手術時,像剝香蕉般的「脫褲子」手術方式,雖常被錯誤宣導為血淋淋、有需要「那麼嚴重嗎」的手術方式,其實才是正統、技巧高且安全性佳的手術方式,因為這樣才能準確避免碰到不應該碰的血管與神經。手術過程血淋淋並不可怕,雖然陰莖截面圖看似層層分明,但其實每一層都很薄,各位可以把陰莖仔細端詳一番,即可瞭解。很多人即使把陰莖解構開來都分不清楚哪層是哪層,更何況是「瞎子摸象」的簡易手術方式,究竟在手術路徑途中碰()到了陰莖表皮下哪些東西根本毫不自知,也很難控制。

瞭解這些與包皮陰莖二次手術有什麼關聯呢?因為術前評估再怎麼樣也只是看到表面、摸到表面,只有手術時才能真正看到」、確認。另者,截面圖畫起來是層層分明,但實際打開來卻層層相連,整個紅紅的,都差不多,除非經驗很豐富,否則根本分不清楚,更甭論有些宣稱出血量低的手術方式,挖幾個洞把東西塞進去,手術方式快速,但塞到哪裡去卻無法控制,所以同一塊東西塞進去後,橫跨Dartos肌膜層、Colle’s肌膜層及Buck’s肌膜層,也是見怪不怪。可是,二次手術時卻須面臨已被破壞的神經血管,而造成癒合遲緩的困擾。

下列ABC分別為2件個案,BC為同一個案,2個案均由其他診所同一位醫師放置異體人工真皮增粗,手術手法「理應」相同。第1個案(A)的置放位置很淺,在Dartos肌膜層及Colle’s肌膜層之間,術後因血管無法長進異體人工皮內、變成自身組織的一部分,故可以很明顯還看到異體人工真皮的存在,當異體人工真皮無法與自體組織融合為一體時,就成為「異物」,破壞周遭環境,致產生明顯的龜殼效應。第2個案共放置2條異體人工皮於陰莖左右側,其置放位置較深,在Colle’s肌膜層,血管有長進去,異體人工真皮已融入自體組織中,故剝離後該2側的皮層明顯比較厚;但是手術中發現,本個案的陰莖背側神經有一邊被截斷(B),另一邊卻沒有(個案表示並無接受陰莖背側神經截斷術),且Colle’s肌膜層的表層背側靜脈已纖維化,變的白白肥厚狀(C),正常的表層背側靜脈是薄薄的、透著藍色,由前面的截面圖可知表層背側靜脈是陰莖的主要血管之一,但已纖維化,所以本個案的陰莖背側皮層血液已無法從表層背側靜脈送回靜脈循環系統,只能靠周邊的微小靜脈替代之,因此,將會影響二次手術後的血液循環,而拉長整個癒合與復原過程………。即使同一醫師、同一種手術,卻有不同後果,這些都是後續接手醫師術前無法預知,卻須全盤承受的「收拾殘局」風險。

由於包皮陰莖二次手術須承受之前的所有後果,包括不可預期的纖維組織增生、不可預期的手術路徑(範圍)之血管與神經破壞等,血液循環一定比第一次接受手術差,有多差?則須如買彩券一樣,「開獎」才知道。再加上又須對抗陰莖每天的勃起運動,更容易使傷口裂開,因此,傷口縫合時會很「厚工」地採取雙層縫法 皮下組織對縫一層、表皮對縫一層。

二次手術因為環境條件差,為彌補血循條件之不足,並同時抵抗傷口自身的張力與勃起的強大張力,縫合時會採取雙層縫法,而不能僅做表皮縫合。一般來說,包皮陰莖相關手術都是使用可吸收線,術後會視傷口癒合情況進行泡水去促使縫線自行脫落,若一個月未完全脫落,則會拆線,以避免藏汙納垢、反而影響傷口,或形成縫線廔管。也就是說,縫線會於泡水開始時,逐漸失去對傷口的抓力,但,傷口的初步熟成須約3個月,故,從縫線逐漸鬆脫的那一刻起,縫線扮演的拉力將與傷口自身的張力、勃起的強大張力而此消彼彼大長,使傷口癒合及內部組織熟成受到阻力,導致傷口裂開、疤痕增生,影響外觀。

再者,二次手術除了環境條件較差外,在纖維組織增生的影響下,會使陰莖的皮層變得較硬且厚,若採取單層縫法,縫合時吃線嚴重,所以線也需要綁得更緊實用力,否則拉不住傷口,但這種情況下,也不見得能抵得住傷口與勃起的雙重張力,反卻容易傷害陰莖皮層、形成疤痕。如下,分別為單層縫法與雙層縫法的示意圖,同樣的傷口條件,單層縫法不論表皮或皮下組織的縫份都要抓得多,一次抓一大把然後使勁地綁起來。雙層縫法則是很細膩地先把皮下組織以內縫法兜縫在一起(Step Ⅰ,第一層),然後再很「幼秀」地把表皮輕輕靠攏(Step Ⅱ,第二層),因此,不論是第一層(皮下組織)或第二層(表皮),其縫份抓得都很小,卻能很牢靠,即使表皮縫線於一個月拆線後,由於仍有皮下組織的內縫線從裡面把傷口牢牢抓住,且作用持續3個月,可好整以暇地去陪伴傷口與組織的熟成,不僅可使傷口裂開、疤痕增生的機率降低,亦能美化外觀。

1先以內縫法縫合陰莖皮下組織,圖2為內縫法完成圖,由圖2可很清楚發現,光是把皮下組織密實對縫完成後,陰莖的傷口表面已自動靠攏,所以縫合表皮時,縫份可以抓得很小,且可以優雅地縫合,無須用力,因此表皮沒有綁起來」的痕跡,既可盡力防範纖維組織增生,亦可盡量避免表面形成疤痕,這就是雙層縫法的優點。欲進一步瞭解縫合方式的差異性者,可參考另篇論疤痕與傷口 http://blog.xuite.net/smartsurgeon/cosmetic/60099105

任何手術的術後護理都須細心照顧,尤其是二次、三次……手術傷口,術後恢復期間或許會碰到許多意想不到的狀況,需要更多的耐心、時間與信心去等待復原,加以傷口環境的後天劣勢,因此術後需要提供傷口更良好的恢復環境,如:不抽菸、規避二手菸、生活作息盡量正常、減少熬夜……等,借用廣告詞:傷口,你要什麼,爸爸買給(提供)你!

 

  

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常靚外科診所 院長鍾侑谷

內視鏡外科、微整形、小兒外科、美容外科 專科醫師   

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