20160725141817意外事件(含虛驚事故)通報單

意外事件(含虛驚事故)通報單

 

一、基本資料

 

公司名稱

 

通報人姓名

 

通報人職稱

 

通報人電話

 

通報人傳真

 

通報人e-mail

 

主管核章

 

 

 

 

二、發生情形

 

發生日期

                                    

發生地點

    

 

 

罹災情形

姓名:           (公司名稱:              

性別:

年齡:

受傷情形:

 

 

 

事故原因

未知其危險性        □未知安全工作方法    □工作技能不夠

無工作前計劃        □未使用個人防護具    □使用不正確物質

疲勞、注意力不集中  □不當操作            □情緒

粗心大意            □其他:

 

 

 

簡述經過

 

 

 

 

 

 

三、處理情形

 

處理人員資料

姓名

 

職稱

 

電話

 

手機

 

 

 

處理過程

 

 

 

 

 

 

結果

 

 

 

1.意外事件發生請立即通報24小時緊急電話(_______________________________________)。

  2.本表請於意外事件發生後1個工作天內填報,如有疑問請洽________________________

 

表單編號:17

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