201710152215【實證醫學】腦中風復健臨床指引建議 2017


最新腦中風臨床處置指引出爐囉!
裡面寫的非常詳細包括從第一章節 (到院前照護)、第五章節 (復健)到最後第八章節 (社區參與和長期照護)都有清楚的詳載,有興趣可以直接可以閱讀底下網址。這邊就幫大家節錄翻譯第五章節 (復健) 的臨床指引建議 (Summary of Clinical Guidelines recommendations)。

等級建議:
強烈建議 (strong recommendation)
薄弱建議 (weak recommendation)
薄弱反對 (weak recommendation AGAINST)
烈反對 (strong recommendation AGAINST)


第一章節 到院前照護 (P.2)
第二章節 早期評估與診斷 (P.3-7)
第三章節 急性內科及手術處置 (P.8-16)
吞嚥障礙 (Dysphagia)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendation)
急性中風患者應於到院前四小時內,以及由口進食前,進行吞嚥篩檢。
薄弱建議(更新):
急性中風患者應由專業訓練人員,使用有效度工具進行吞嚥篩檢。
薄弱建議(更新):
未通過吞嚥評估,或病情惡化的的中風患者,應有語言治療師執行完整的吞嚥評估。
強烈建議(更新):
針對吞嚥困難的中風患者,行為方法例如吞嚥運動,環境調整,安全吞嚥器具和適當的食材調整應及早介入。
薄弱反對(新):
針對吞嚥障礙的中風患者,非侵入性腦刺激應只用於研究範疇。
薄弱反對(新):
針對中風患者,針灸 (acupuncture) 不應被用來當作治療吞嚥障礙的例行治療中,除了研究以外。
薄弱反對(更新):
針對吞嚥障礙的中風患者,表皮神經肌肉電刺激 (surface neuromuscular electrical stimulation) 應只能由有經驗的臨床人員提供治療,並根據研究結果的方法給予治療。
薄弱反對(新):
針對吞嚥障礙的中風患者,咽部電刺激 (pharyngeal electrical stimulation) 不建議作為例行性治療。

臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
✔吞嚥障礙患者應接受營養及水份評估,並處置早期非由口進食方式,直到已確認安全的進食方式,才能由口進食。
為了降低營養或水分不足的風險,患者已經調整過的食物材質或流質,應隨時注意監控。
✔吞嚥障礙的患者應接受常規治療包括技巧和力量的訓練,包括直接治療 (使用食物/流質) 以及間接運動治療,並根據神經可塑性 (neural plasticity) 原則來提升吞嚥技巧。
✔患者若有體重持續下降,脫水和/或反覆性肺部感染應緊急評估處理。
✔所有餵食患者的人員及照顧者應接受適當的餵食及吞嚥技巧訓練。
✔所有人員都應適時接受口腔清潔訓練,包括平時牙齒和/或假牙清潔,以及牙齦照護。

第四章節 二度中風預防 (P.17-24)
第五章節 復健 (P.25-39)
早期出院支援服務 (Early supported discharge services) P.25
強烈建議(更新):
當有適合的中風服務系統,應提供早期出院支援服務,給予輕微到中度失能的中風患者。


居家復健 (Home-based rehabilitation) P.25
薄弱建議(更新):
在社區中的復健,居家復健可被考量為一種優先的復健方式,當居家模式的復健無法取得,中風患者應接受以醫療中心的復健模式。

目標設定 (Goal setting) P.25
強烈建議(更新):
健康專業人員應啓動設定目標的過程,包含患者、家屬及照顧者一起。恢復的目標以病人為中心,清楚溝通與紀錄讓患者、家屬/照顧者和其他復健團隊成員都能理解。
目標應設定在與患者、家屬/照顧者一起合作,應是定義明確的、具體的且富挑戰性的。並且需週期性地回顧及更新。

早期活動 (Early mobilisation) P.26
強烈反對(新):
不建議在中風後24小時內開始密集地下床活動。
強烈建議(更新):
除非另有其他禁忌狀況,建議在48小時內開始做下床的準備活動。
薄弱建議(新):
針對輕微和中度中風患者,頻繁、短時間的下床活動是被允許的,但在中風後48小時內的哪個時間點仍不確定。

感覺動作障礙 (Sensorimotor impairment) P.26
1. 肌肉無力 (Weakness)
強烈建議:
中風患者患側手腳無力,應給予肌力訓練 (strength training)。
薄弱建議(更新):
針對那些無法抗重力的肌肉 (肌力測試小於3分),可使用電刺激 (electrical stimulation)。

2. 感覺缺失 (Loss of sensation)
薄弱建議(更新):
針對中風患者上肢的感覺缺失,可提供特定的感覺訓練 (sensory-specific training)。

3. 視力 (Vision)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
所有中風患者應該有個視力檢查的評估,來了解閱讀報紙的能力和遠距離視力是否清楚。
所有中風患者應該有視野的檢查 (例如偏盲) 及眼球活動能力 (例如斜視或動作缺乏)。

體能活動 (Physical activity) P.27
1. 復健量 (Amount of rehabilition) 
強烈建議(更新):
針對中風患者,復健應盡可能提供足夠的治療 (職能治療與物理治療)。
針對中風患者,應利用團體循環課程治療 (group circuit class therapy) 來增加治療時間。
臨床共識建議 (Consensus-based recommendation)
鼓勵中風患者應在例行治療外,應持續主動地練習,包括的策略如下:
自我導向 (self-directed),獨立練習;
如果適合,家人/朋友給予半監督和輔助練習。
薄弱建議(新):
一天至少要有3小時的例行性治療 (職能治療和物理治療) ,並確保在3小時內有2小時的主動練習。

2. 心肺適能 (Cardiorespiratory fitness)
強烈建議(更新):
針對中風患者,復健應該包含個別制定運動介入來改善心肺適能。
臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
所有中風患者在住院期間就該開始心肺功能訓練。 
不管中風患者失能程度,都應該鼓勵患者持續參與規律的體能活動。

3. 坐姿 (Sitting)
強烈建議:
針對坐姿能力較差患者,應在監督/協助下練習手臂延伸 (reaching beyond arm's length) 的訓練。

4. 坐到站 (Standing up)
強烈建議:
針對從椅子上站起有困難的患者,應接受坐到站的訓練。

5. 站姿平衡 (Standing balance)
強烈建議(更新):
針對站姿能力較差患者,應給予站姿平衡下的特定任務練習 (task-specific practice)。策略包含:
站姿下練習功能性活動 (functional tasks);
行走訓練下包含站姿平衡的挑戰 (例如地面行走,障礙物練習);
提供視覺或聽覺的回饋。
薄弱建議(新):
針對站姿平衡能力較差的患者,可使用跑步機訓練結合虛擬實境 (virtual reality) 或使用Wii平衡板 (Wii Balance Boards)來訓練。

6. 行走 (Walking)
強烈建議(更新):
針對行走有困難的患者,須盡可能接受個人化、重複性的行走練習 (或行走中的某階段)。
可使用下列形式:
循環課程治療 (著重在地面行走練習)
跑步機訓練,有/沒有使用懸吊支撐體重 (body weight support)。
薄弱建議(更新):
針對行走有困難的患者,以下的介入方式可一起搭配上面的形式一起使用:
虛擬實境訓練。
機器人步態輔助訓練 (Electromechanically assisted gait training)。
生物回饋系統 (Biofeedback)。
步頻提示 (Cueing of cadence)。
電刺激 (Electrical stimulation)。
薄弱建議(更新):
針對中風患者,個人合身的下肢輔具 (orthosis) 可減少行走能力的限制。行走上的進步只發生在當輔具被磨損時。

7. 上肢活動 (Upper limb activity)
強烈建議(更新):
針對能主動手腕伸直 (wrist extension) 和手指打開 (finger extension) 的中風患者,應提供密集地侷限-誘發動作療法 (constraint-induced movement therapy) (至少每天2小時、持續2週的主動治療 (active therapy),外加每天至少6小時的限制好手) 來改善手臂及手指的使用。不管中風的動作恢復程度,軀幹的限制 (trunk restraint) 可加入在主動治療裡。
薄弱建議(更新):
針對輕微到重度上肢無力患者,機械輔助手 (例如機器人) 可用來改善上肢功能。
強烈反對(新):

當手指和手腕的副木 (splints) 對於功能、疼痛或動作角度沒有作用,不該拿來使用當作例行練習的一部份。
薄弱建議(更新):

針對輕度到中度手臂受損患者,虛擬實境和互動式遊戲可改善上肢功能。虛擬實境治療在總治療時數中至少要有15小時,通常在中風後六個月內最有效果。
薄弱建議(更新)
針對輕微到重度手臂和手指無力患者,電刺激合併動作訓練可改善上肢功能。
薄弱建議(更新)
針對輕度到中度手臂無力患者,心像練習 (mental practice) 合併主動動作訓練可改善手臂功能。
薄弱建議(更新)
針對輕度到中度上肢無力患者,複雜性局部疼痛症候群 (complex regional pain syndrome) 和/或忽略症 (neglect),在例行治療中加入鏡像治療 (mirror therapy) 可改善上肢功能。
薄弱建議(新):

針對上肢有主動動作的患者,重複特定任務訓練 (repetitive task-specific training) 可用來改善上肢功能。
薄弱反對(新):
腦刺激 (經顱直流電刺激tDCS或重複性經顱磁刺激rTMS) 不該為了改善上肢功能而被用在日常練習當中,只能使用在某部份的研究範疇。

日常生活活動 (Activities of daily living) P.31
強烈建議(更新):
針對在社區中執行日常活動有困難的中風患者應該被受訓臨床人員評估。
針對在社區被確定有執行特定日常生活活動困難的中風患者,應讓受訓臨床人員給予特定的治療 (specific therapy) (例如在特定任務練習和訓練中使用適當的輔助工具)。
薄弱反對(新):
針對住在護理之家的年長中風患者,對於改善日常生活活動功能,並不建議例行的職能治療。
強烈反對(更新):
針對急性、亞急性或慢性期的中風患者,針灸 (acupuncture) 不該被用來改善日常生活活動。
強烈反對:
不建議使用安非他命 (amphetamines) 來改善日常生活活動。
薄弱建議(新):
針對中風患者,可使用抗憂鬱藥物 (選擇性血清素再回收抑制劑 SSRIs) 可改善日常生活活動表現。
薄弱反對(新):
腦刺激 (經顱直流電刺激tDCS或重複性經顱磁刺激rTMS) 不該為了改善日常生活活動而被用在日常練習當中,只能使用在某部份的研究範疇
薄弱建議(新):
針對中風患者,除了一般治療,虛擬實境科技可用來改善日常生活活動能力。

溝通 (Communication) P.32
1. 溝通障礙的評估 (Assessment of communication deficits)
實務要點 (Practice point)
所有中風患者,都應使用具有信效度的工具,進行溝通障礙的篩檢。
疑似有溝通障礙的中風患者,應接受專業臨床人員正式完整的評估,確認其溝通障礙的原因及類別。

2. 失語症 (Aphasia)
實務要點 (Practice point)
當可接受失語症治療時,應越早越好。
強烈建議(更新):
針對失語症患者,應提供語言治療來改善功能性溝通 (functional communication)。
薄弱建議(更新):
針對失語症患者,中風後前幾個月可採用密集式治療 (一週5次、一次至少45分鐘的直接語言治療)。
薄弱反對(新):
不管是否接受傳統失語症治療,腦刺激 (經顱直流電刺激tDCS 或重複性經顱磁刺激rTMS) 不該為了改善語言或言語功能而被用在日常練習中,能使用在某部份的研究範疇

實務要點 (Practice point)
當發現中風患者患有失語症時,臨床人員應該:
記錄暫定診斷。
與病人、家屬/照顧者和治療團隊解釋並討論障礙的原因,並且教導能夠提升溝通的策略和技巧。
確認治療目標,並擬定可與家屬/照顧者一同合作的介入計劃。
隨時再評估治療目標及計劃。
適當的使用具有意義的替代性溝通方式,例如:手勢、圖畫、書寫或溝通輔具。

實務要點 (Practice point)
隨時注意長期慢性失語症患者的情緒狀態。
透過訓練過的溝通伙伴,來注意失語症患者週遭的環境阻礙,藉由能夠提升大眾對於失語症的重視及教育,來減輕患者本身的負面態度,以提供對於失語症友善的環境。藉由專業訓練的醫療翻譯人員,去了解不同文化及語言背景的失語症患者可能需要的特別關注。
失語症患者在功能性活動、社會參與和生活品質的影響,包括在人際關係、職業和休閒生活,從剛中風到後期都應適時評估和修改。

3. 吶語症 (Dysarthria)
薄弱建議(更新):
針對吶語症患者,語言治療師以及受訓的溝通伙伴都可提供個別化的介入。

薄弱反對(更新):
針對吶語症患者,非言語的口腔動作訓練 (non-speech oromotor exercises),對行為言語的練習無額外的幫助,不建議使用。

4. 言語失用症 (Apraxia of speech)
薄弱建議(更新):
針對言語失用症患者,個別化介入可搭配構音-動作和速度/節律的方式進行。
此外,治療可搭配
✔使用模仿和視覺提示
✔動作學習原則來建立訓練課程
✔重建口功能的構音刺激療法 (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets)(PROMPT)。
✔自我執行多重感覺刺激 (multimodal sensory stimulation) 的電腦程式。
✔對於功能性活動,建議可使用像是手勢或語音生成設備等加強或替代性溝通輔具 (Augmentative and alternative communication modalities)。

5. 右腦中風的認知溝通障礙 (Cognitive communication disorder in right hemisphere stroke)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
伴隨有認知溝通困難的中風患者可給予的適當醫療專業協助包含:
✔一份完整的評估,
✔處理計畫的擬定,以及
✔家庭衛教、支持和必要的諮詢。
處理的方式包括:
✔動作模仿暨認知語言的治療來改善說話產出的情緒語調。
✔連結字面與隱喻含義的語意本位治療來改善交談與隱喻概念的理解。

認知與知覺 (Cognition and perception) P.35
1. 認知評估
實務要點 (Practice point)
✔所有中風患者在出院前,都應被專業訓練人員 (例如神經心理學家、職能治療師或語言治療師) 使用具有信效度的工具,進行認知與知覺篩檢。
✔當中風患者被篩檢出有認知缺損時,應轉介至綜合臨床神經心理學檢查。

2. 執行功能 (Executive function)
實務要點 (Practice points)
✔若中風患者有相關執行功能缺損的問題,都應使用具有信效度的工具 (包含行為症狀的測量),並接受合適受訓人員正式評估。
✔當執行功能受損的患者,應提供針對失能的特定部份去適應/代償的方式。
薄弱建議(更新):
針對患者有認知功能障礙,可提供後設認知策略 (meta-cognitive strategy) 和/或認知訓練。

3. 注意力與專注力 (Attention and concentration)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendation)
針對注意力受損或容易分心的中風患者,應接受神經心理 (neuropsychological) 或認知評估。
薄弱建議:
針對注意力或專注力缺失的中風患者,該接受認知復健。
薄弱建議(新):
針對注意力或專注力缺失的中風患者,應給予運動訓練 (exercise training) 和休閒活動 (leisure activities)。

4. 記憶 (Memory)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
當中風患者有記憶受損而導致復健或適應功能上有困難應:
✔轉介給合適的健康照顧專業人員,給予更全面性的評估
✔有他們護理及治療課程,藉由使用及利用技巧來保存記憶能力
✔被評估是否代償技巧能減少她們的失能,例如筆記本、日記、錄音帶、電子記事簿和鬧鐘
✔盡量在患者日常生活類似的環境中治療,來幫助類化 (generalisation)
✔被教導策略來幫助記憶,例如使用筆記本、日記、手機/鬧鐘,電子日曆和/或備忘錄
✔被教導直接改善記憶的方法,例如記憶訓練的電腦遊戲和學習幫助記憶的策略 (mnemonic strategies)。

5. 知覺 (Perception)
臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
確認有知覺困難的中風患者,應接受正式的知覺 (神經及神經心理) 評估。
確認有知覺損傷的中風患者,及其照顧者應獲得:
 •損傷的口頭和書面相關資訊
 環境的評估和適應去去降低潛在的風險並促進獨立
 •實際的建議/策略來降低風險 (例如失去平衡、跌倒、肢體受傷) 並促進獨立
 •在臨床試驗的條件下,對處理知覺困難的介入。

6. 肢體失用症 (Limb apraxia)
實務要點 (Practice point)
當中風患者有足夠的肢體動作和感覺,卻在執行任務時有困難時,則需篩檢是否有失用症的問題。
薄弱建議(更新):
針對肢體失用症的患者,可提供姿勢訓練 (gesture training),策略訓練 (strategy training)和/或無錯誤學習 (errorless learning) 的介入。

6. 忽略 (Neglect) 
實務要點 (Practice point)
針對懷疑或實際上有單邊忽略,或空間意識 (spatial awareness) 缺損的中風患者,應使用具有效度工具來給予完整的評估。
薄弱建議(更新):
有單邊忽略症狀的中風患者,可給予認知復健 (例如電腦掃描訓練 computerised scanning training,紙筆任務 pen and paper tasks,視覺掃描訓練 visual scanning training,遮蔽眼療法 eye patching,心像練習 mental practice)。
薄弱建議(新):
有單邊忽略症狀的中風患者,可使用鏡像治療 (mirror therapy) 來改善手臂功能和日常生活表現。

臨床共識建議 (Consensus-based recommendations)
有一邊注意力缺乏的中風患者應:
✔給損傷患者一個清楚的解釋
✔被教導系統性的代償策略,例如視覺掃描來降低日常生活中的影響,例如閱讀、飲食和行走
✔被提醒來增加在治療或護理程序中對患側的注意力
✔被監督來確保他們在患側邊的食物沒吃的過少。
薄弱反對(新):
非侵入性腦刺激 (non-invasive brain stimulation) 不該為了減少單邊忽略而被用在日常練習中,能使用在研究範疇

第六章節 併發症的處置 (P.40-49)
第七章節 出院準備與後續照護 (P.50-52)
第八章節 社區參與和長期照護 (P.53-56)


參考網址:
Clinical Guidelines for Stroke Management 2017
https://informme.org.au/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management-2017
Summary of Clinical Guidelines recommendations
https://informme.org.au/-/media/F078D725330F420F8F3246EFFEAA2A65.ashx?la=en

 

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