201804061209當健檢報告說你「肝實質病變」

肝癌「我明明就沒有不舒服,每天正常吃飯、睡覺、上班,體力也都沒問題,怎麼可能會得肝癌?!」很多被檢查出罹患肝癌的患者,通常都無法接受:為甚麼肝臟長了腫瘤,自己竟一點感覺也沒有? 不同於人體的其它器官或組織,肝臟神經分布在表面,肝臟內部少有。因此,當肝臟長出小顆腫瘤時,人幾乎不會感到疼痛,身上也不會出現任何症狀。如果沒有定期篩檢,非常容易忽略。 小型肝癌就像是無聲的殺手,在沉默中進擊,大約有60%小型肝癌都不會產生症狀。如果腫瘤剛好長在膽管或門脈靜脈附近,才會很快出現症狀。一般情況下等到出現肝癌症狀時,通常已是肝癌晚期

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
 
當健檢報告說你「肝實質病變」

諮詢/楊培銘(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授)

撰稿/蔡秉傑

經濟不景氣,上班族擔心被裁員,只有更打拼,才能顧飯碗。許多公司照顧員工,安排健檢時,腹部超音波檢查是必要的項目之一。但不少人拿到健檢報告後,赫然看到「肝實質病變」。天啊,這是什麼?!

阿強是B型肝炎帶原者,但他認為自己壯得很,從來沒定期就醫接受追蹤檢查。最近妻子發現他變得悶悶不樂,追問之下,他才說出,上周公司為員工安排的健檢報告出爐,腹部超音波檢查結果寫著「肝臟粗糙,疑有肝臟實質病變,建議掛門診諮詢。」阿強一臉愁容地說:「老婆,我的肝病恐怕已經很嚴重了,我不知該怎麼辦……。」

腹部超音波檢查是許多公司健檢必要的項目,不少人在拿到健檢報告後,對於檢查報告寫著「肝實質病變」,大多會與阿強一樣,有著忐忑不安的心情,擔心自己是否罹患嚴重的肝病,否則肝臟怎麼會有「實質」的「病變」?在還未到門診就醫前,自己胡思亂想,非常不安。  

肝實質病變就是肝纖維化
肝癌「我明明就沒有不舒服,每天正常吃飯、睡覺、上班,體力也都沒問題,怎麼可能會得肝癌?!」很多被檢查出罹患肝癌的患者,通常都無法接受:為甚麼肝臟長了腫瘤,自己竟一點感覺也沒有? 不同於人體的其它器官或組織,肝臟神經分布在表面,肝臟內部少有。因此,當肝臟長出小顆腫瘤時,人幾乎不會感到疼痛,身上也不會出現任何症狀。如果沒有定期篩檢,非常容易忽略。 小型肝癌就像是無聲的殺手,在沉默中進擊,大約有60%小型肝癌都不會產生症狀。如果腫瘤剛好長在膽管或門脈靜脈附近,才會很快出現症狀。一般情況下等到出現肝癌症狀時,通常已是肝癌晚期
要介紹什麼是肝實質病變,必須從最基本的「實質」概念談起。人體的器官大致可分為實質、中空兩大類,實質器官包括肝臟、胰臟、腎臟等實心的器官,中空器官包括腸、胃、大血管等中空性的器官;因此,肝實質病變意謂的是,實質的器官—─肝臟——的內部構造,在腹部超音波掃描下,其紋理看起來亂亂的,沒有正常肝臟般細緻,這種現象通常是顯示肝臟過去曾經發炎,或是現正處於發炎所引起的肝內纖維組織增生(亦稱纖維化)。

肝纖維化是肝硬化的前身,原本質地柔軟、表面勻稱的肝臟,如果在長期發炎情形下,肝細胞容易受損,肝內的纖維組織會增加。在肝臟細胞受損的同時,肝臟會啟動修復的作用,企圖回復先前柔軟的狀態,但是如果肝臟發炎的情況,超過肝臟本身的修復能力,肝臟的纖維化組織就會愈來愈多,甚至惡化而終於形成肝硬化。

以傳統超音波儀器診斷肝實質病變

要診斷肝實質病變,超音波掃描儀是最常運用的工具,也最簡單,但是有時難免會陷入醫師或技術員的主觀判讀,而造成太多人被診斷有肝實質病變。因此,當我們接受超音波檢查而被告知有肝實質病變時,不必太緊張,應再找有經驗的肝膽科醫師確認是否真的已有肝纖維化了。

肝實質病變代表的其實就是肝硬化之前的異常肝臟狀態。在日常醫療中,超音波檢查是診斷肝硬化的良好工具,有經驗的醫師操作時,其準確率可達80%,且不具侵襲性,病人毫無痛苦。

當我們使用超音波診斷肝硬化時,通常採用三項判讀準則主要有:(1)肝臟內部紋理從細緻變成粗糙;(2)肝表面從平滑變成凹凸不平,呈結節狀;(3)肝門靜脈不規則變細。尤其前兩項最常被採用。病人常聽醫師所說的「肝粗粗」及「肝表面不平」即是在說這兩項結果。

當肝臟內部紋理似乎比正常人的稍亂,不過又沒有到達粗糙的程度;或是肝表面似乎不太平滑,不過又沒有到達凹凸不平的地步,這就是我們當初所定義的「肝實質病變」,以現在的用語即是肝內已有相當程度的纖維化。

一般而言,透過腹部超音波檢查來診斷肝纖維化,約有五、六成的準確度,這會隨著使用儀器的不同,與檢查者的經驗而有所改變。因此,我們會使用一些方法來增加判讀上的客觀性與準確性,例如:肝臟內部紋理的粗糙與否,可用脾臟內部紋理來比較,因為脾臟內部紋理絕大多數都非常細緻,不太會隨著病情而變化,所以在同一台超音波機器下,同時比較同一病人的肝臟與脾臟的內部紋理,判讀就會比較可靠。

新式超音波儀器可量測肝臟硬度

由於使用傳統超音波來診斷肝實質病變(肝纖維化)有主觀上的缺點及判讀的限制,因而廠商結合學術界研發出新的超音波機器來偵測肝纖維化。其原理是利用音波打入肝組織後,所測得的一些訊息來判斷肝臟的彈性度(elasticity)及硬度(stiffness)。當肝臟的彈性度愈差,硬度愈大,表示肝內纖維化的程度愈嚴重。

此類機器中,最早問世的是FibroScan,其後則有一些其它機器來產生聲波輻射脈衝造影技術(ARFI,即Acoustic Radiation Force Impulse imaging)。利用這些超音波機器偵測肝內纖維化,會有數值呈現,如:FibroScan之kPa,ARFI之m/sec,數值愈大,表示纖維化程度愈厲害,也就是肝臟愈硬。對同一位病人長期追蹤時可有數據做對照,較為客觀。

抽血檢驗也能偵測肝實質病變
  
超音波檢查之外,抽血檢驗仍然是大家最期待的,若能僅抽一點血就可以判斷肝內纖維化之程度,那就太好了。因此,這些年來,陸續有人推出許多抽血檢測肝內纖維化的方法,但都不太理想,因此並未普遍為臨床醫師所採用。其中,APRI(Aminotransferase-to-platelet Ratio Index)最簡單實用。利用受測者血液中所得的AST(亦稱GOT)與血小板數值去套用公式,即可評估受測者是否有肝纖維化及其程度,此種方法的準確度也有七、八成。一般而言,已有肝纖維化的病人,其血小板數值會下降,AST值則會上升。

慢性肝炎患者血中ALT及AST數值常會異常升高。一般而言,AST數值會較ALT低,AST除以ALT的數值平均約為0.6;但如果AST數值大於ALT,亦即AST是除以ALT結果大於1時,代表肝臟很可能有纖維化、甚至肝硬化情形。當然這不是一成不變的,除了要排除酒精性肝病之外,醫師還要評估受測者的狀況,包括受測者是否有心肌梗塞、溶血、骨骼肌肉病變等會致使AST數值異常上升的因子,再綜合判斷。

肝穿刺檢查最精準

肝臟穿刺又稱肝切片檢查,是最能確實判斷肝內纖維化的方法,但這是一種侵襲性的檢查,一般患者接受度低,臨床上比較不會排在第一線,祇有當患者經由腹部超音波、抽血等檢查之後,還不能夠釐清肝內狀態,或是臨床上有治療相關之需求時,醫生會建議患者接受這個檢查,以穿刺針採取一點肝臟組織做病理檢查。

肝纖維化之分期

經由切片取下的肝臟組織,在顯微鏡下,檢驗人員可以觀察染色後的肝臟組織中纖維分布情形。根據法國METAVIR小組所訂的肝內纖維化之表現,由正常、肝纖維化到肝硬化,約分為F0、F1、F2、F3、F4等五期:

‧F0:正常肝組織。

‧F1:輕度纖維化。(纖維化侷限在肝門脈區中。)

‧F2:中度纖維化。(少許纖維束自肝門區伸出至小葉中。)

‧F3:重度纖維化。(許多纖維束自肝門區伸出至小葉中。)

‧F4:嚴重纖維化,此時纖維組織已連貫起來圍成一圈一圈的,可診斷為肝硬化了。

超音波檢查能判斷出來的肝纖維化至少已達F2以上。

肝纖維化是可逆的

在這裡要特別提醒大家的是,肝內纖維化及肝硬化皆是一種瀰漫性的疾病,會分布在全部肝臟中,與肝炎相似,但與侷限性的肝腫瘤或水泡不同。因此,我們可以用肝穿刺方式取一小塊肝組織來代表肝內變化,一般而言,在腹部超音波檢查下,會診斷為「肝實質病變」,大多是在纖維化已達嚴重程度的F3期。初期肝纖維化(F1及F2期)情況時,肝臟細胞有時可經由自我修復過程,來達到「逆轉勝」的結果,也就是纖維化組織可以經由修復後消失;如果肝臟纖維化程度已經達到F3期,甚至是F4期硬化階段時,除非經由肝臟移植手術,否則沒有辦法讓已經「硬掉」的肝臟組織再變回柔軟。

不過,患者肝內纖維化的程度有時在肝臟不同部位可能會不一致,例如肝臟左側纖維化較重,但切片穿刺取樣時,卻是取到右側纖維化較少的組織,因此也有可能讓檢測的結果失真。如果FibroScan或ARFI imaging等機器能設計得更好,就能對肝內各部位之纖維化程度皆能準確的判斷,或許有朝一日可能取代肝切片檢查,對病人是一大福音。

肝實質病變的病因

造成肝實質病變(纖維化)的原因有哪些呢?臨床常見病因可區分如下:

1.病毒誘發

在國內最常見是由B型、C型肝炎病毒所引起,國內B型肝炎帶原的國人近300萬人,C型肝炎病毒帶原者也約有40~60萬人,如果帶原者未妥善控制病情,病毒在肝臟產生長期反覆發炎,即有可能引起肝內纖維組織逐漸增加,甚至走上「慢性肝炎、肝實質病變(纖維化)、肝硬化」的三部曲。

2.酗酒

長期、大量飲酒,可能造成肝細胞壞死,病程上多先形成酒精性肝炎,再演變成肝纖維化、甚至導致肝硬化。

3.代謝性疾病

例如鐵沈積症、或是因銅離子代謝異常導致銅沈積於肝臟的威爾遜氏症,也會損害肝臟健康,讓肝臟出現纖維化。

4.脂肪肝

肥胖、嗜吃高脂食物者,其肝細胞內容易屯積油脂,形成脂肪肝,少數脂肪肝患者的肝臟會因脂肪發炎,而形成纖維化,甚至進而衍生肝硬化。

5.濫用藥物、草藥

過多藥物會造成肝臟過度負擔、可能會傷害及破壞肝臟細胞、形成肝臟組織纖維化。

6.其他原因

諸如膽汁鬱積、膽管硬化、心衰竭、與少數血管異常等。

「慢性肝炎-肝實質病變(纖維化)-肝硬化」三部曲

從上述有關病因的說明中可知,肝纖維化是個漸進式發展的過程,然而,一個病人從慢性發炎衍生明顯的纖維化,甚至演變成肝硬化,究竟需要多少年,卻沒有標準答案,每個人的情況都不一定相同。就像皮膚受傷後,有些人很快就會痊癒,外觀沒有留下任何疤痕,可是有蟹足腫體質的患者,則會在傷口處形成肥厚的組織,一輩子都會留下明顯疤痕。

不過,最重要的是,如果能讓肝臟不處於持續發炎的狀態,是可以減少肝臟逐步走向纖維化的機會;換言之,初期的肝纖維化,還可能經由肝臟組織的自我修復過程,回復先前沒有纖維化的柔軟狀態。

肝實質病變患者  大多無症狀

大多數的肝纖維化患者,都是「不知不覺」、沒有症狀。少數患者在病程晚期,會因身體出現黃疸、倦怠等症狀而「後知後覺」。這是因為一般人的肝臟只要保有二、三成的正常組織,就足以因應身體所需,加上肝臟沒有痛覺神經,所以即使肝臟一點一滴逐漸在纖維化、變硬中,病人還是大多沒有什麼感覺。

肝纖維化的病人,如果未能及時發現病況,讓肝臟持續處於發炎、組織纖維化漸進的情況,就會逐漸演變成肝硬化。有些患者身體可能會出現蜘蛛痣、手掌兩側發生潮紅、腹部表面靜脈曲張,嚴重者甚至會出現異常倦怠、腹水、黃疸等現象,表示肝臟功能往往已相當差了,部分患者甚至可能會因肝衰竭,而陷入昏迷。

肝纖維化近年來備受注目
  
早在30年前,病理學者已在慢性發炎的肝組織中發現肝纖維化,但是在日常醫療中並未被強調。最近十餘年中,肝纖維化的概念開始被廣泛應用於日常醫療中,主要原因是,慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、以及脂肪肝炎衍生明顯肝硬化的時程,常需耗費許多年,尤其後二者,可能長達20年的發炎都不會形成明顯的肝硬化;因此,在有限的醫療資源下,何時要將可能相當有效的治療應用在病人身上,發揮最大效益,乃是一個相當重要的課題,治療慢性C型肝炎的干擾素及ribavirin即是最佳現成實例。在這時候大家就想到慢性肝炎衍生肝硬化的過程中,會歷經不同程度的纖維化階段,亦即是肝小葉中的纖維化會由短而長,由細變粗,因而METAVIR小組的F0-F4的纖維化分期概念就被拿來應用。

隨著健保資源的投入,干擾素併用ribavirin的組合療法起初被用於肝內纖維化已至F2期的慢性C型肝炎患者,後來提前至F1期,現在則不必在意肝內有沒有纖維化,只要符合慢性C型肝炎的診斷,血中ALT值有異常升高,即可接受這種治療。所以肝纖維化是否被重視,有其時代差異。

預防重於治療

肝臟一旦進入嚴重的纖維化以及肝硬化,目前沒有任何藥物可使之「軟化」,因此,「預防重於治療」仍是最重要的指導原則。要避免肝臟走向纖維化的命運,不讓「好肝」變成「柴肝」,最重要的保肝策略,就是要從可能致使肝臟發炎與肝纖維化的病因著手防治。B型、C型肝炎帶原者,要遵從醫囑,固定回診接受抽血、腹部超音波等追蹤檢查,若經醫師評估,肝臟處於發炎狀態,可適時接受抗病毒藥物等療程,盡可能控制或治癒肝炎。

若有酗酒習慣,一定要戒酒,酒精會直接或間接傷害肝細胞,造成酒精性肝炎,也易導致脂肪肝,久而久之肝臟持續發炎,有可能惡化為肝硬化,所以千萬不要酗酒。

而體重過重者,不僅是心血管疾病的候選人,肝臟也易有脂肪肝的現象,因此建議適度減重,最好將身體質量指數(Body Mass Index,簡稱BMI,乃是體重(公斤)/身高的平方(公尺的平方)),控制在18.5至24間,且最好養成固定運動的習慣,可以強化心肺功能;必要時可到營養科諮詢營養師的意見,循序漸進訂出減重目標。

另外,要提醒的是,不要濫服來路不明的藥品或補品。太多的藥物與補品,對肝臟反而可能成為負擔。有肝病並不可怕,重要的是要與醫師好好配合,及早接受治療,才有助於擁有好心肝。

慢性肝炎、肝實質病變、肝硬化三部曲

「肝實質病變」常見於超音波檢查報告中,代表一種涉及整個肝臟(瀰漫性)的良性病變,它通常是暗示可能有肝硬化前的異常肝臟狀態,也就是「肝纖維化」。之所以產生肝實質病變,源自於持續進行的慢性肝炎,若惡化下去可能會出現肝硬化的併發症,如:肝衰竭、肝門脈高壓等,甚至較易併發肝癌。預防「慢性肝炎-肝實質病變(纖維化)-肝硬化」三部曲的最佳策略,就是控制或治癒慢性肝炎。
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〔Q&A〕

Q:年紀愈大,愈容易有肝實質病變嗎?

A:不一定。肝實質病變、也就是俗稱的肝纖維化,主要是因肝臟持續發炎導致的,與年紀大小沒有直接相關性,年輕人一樣有可能會有肝實質病變。

Q:沒有病毒性肝炎,是不是就不會有肝實質病變?

A:不是。 B型、C型肝炎,甚至是B型合併D型肝炎等病毒性肝炎的患者,如果沒有妥善控制病情,讓肝臟持續處於發炎狀態,是有較大機會,促使肝臟組織有肝實質病變、纖維化,但這只是肝實質病變原因之一,其他諸如酗酒、脂肪肝炎、威爾遜氏症等代謝性疾病、濫服草藥等,也可能導致肝實質病變。

Q:打B肝疫苗可以預防肝實質病變嗎?

A:不一定。在病毒性肝炎疫苗方面,目前僅有A型及B型肝炎疫苗問世,施打這兩種疫苗,可減少罹患這兩種病毒型別的肝炎,但並不能對所有病毒性肝炎都具有保護性的效果,另對於改善非病毒性肝炎所致肝實質病變,也沒有預防作用。

Q:愈早得B型、C型肝炎的人,是不是愈容易有肝實質病變?

A:有可能。愈早得B型、C型肝炎的人,若未妥善控制病情,讓肝臟處於長期發炎的狀態下,是有可能較容易誘發肝臟組織纖維化,而有肝實質病變。

Q:手術是否能治癒肝實質病變?

A:有可能。對於肝臟纖維化程度已達肝硬化的肝實質病變的病人而言,目前沒有藥物能讓肝臟回復正常柔軟的狀態。當肝臟已有衰竭現象,或其併發症太過嚴重時,進行換肝手術,重新換個好肝,是目前唯一可能治癒的方法。      

                                          

 


引用自: http://blog.udn.com/vector/6160084
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